計(jì)小剛，馮永江（江蘇省大豐市人民醫(yī)院普外科，江蘇 大豐 224100）

在我國，乳腺癌是危害婦女健康的第二位惡性腫瘤，目前手術(shù)仍然是乳腺癌綜合治療措施中最為關(guān)鍵的一部，而術(shù)后的皮下積液、感染及皮片壞死是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，并在術(shù)后早期直接影響到后續(xù)化療及放療的開展，國內(nèi)外文獻(xiàn)綜合報(bào)道發(fā)生率為10%～61%之間[1]。統(tǒng)計(jì)2013年1月～2013年12月150例乳腺癌患者的治療情況。其中10例皮下積液（6.7%），1例部分皮瓣壞死，1例皮下感染的治療情況，對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中皮瓣及術(shù)后并發(fā)癥的處理作一經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：150例患者均為女性，年齡22～75歲，平均（48.4±2.9）歲，所有病例經(jīng)術(shù)前穿刺病理檢查、術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟切片確診為乳腺癌。腫瘤直徑1.0～7.0 cm，平均3.5 cm，TNM分期Ⅰ期21例，Ⅱ期72例，Ⅲ期57例。

1.2 治療方法：150例患者均按乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范行改良根治術(shù)，取Stewart橫切口，選擇以腫瘤為中心的橫梭形切口，切口距腫瘤邊緣大于3 cm，皮瓣張力適中，電刀進(jìn)行皮瓣游離，設(shè)電切功率30 W，皮瓣剝離程度為距皮緣3 cm以內(nèi)剝離至真皮層，完全去除脂肪層，切口邊緣3 cm外的皮片可逐漸增厚，保留少量皮下脂肪層，從切口邊緣向遠(yuǎn)處呈楔型游離皮片，清掃腋窩淋巴結(jié)以解剖剪銳性分離為主，術(shù)中出血點(diǎn)電凝或結(jié)扎止血，移除標(biāo)本后，取二根直徑0.8 cm自帶導(dǎo)流槽硅膠管，置腋中線腋窩處及胸骨旁，自下胸壁切口引出接“Y”型管，嚴(yán)密縫合切口后行持續(xù)負(fù)壓吸引將皮下積氣積液完全吸盡，于腋窩、胸壁用燒傷紗布團(tuán)填塞，使皮片與創(chuàng)面緊貼不留死腔，多頭腹帶加壓包扎。返回病房后Y型管行持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力維持在150～300 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[2]。使引流硅膠管保持半癟狀態(tài)，術(shù)后72 h內(nèi)不打開包扎，第3天常規(guī)換藥檢查切口情況。如皮片顏色正常、血運(yùn)良好，與創(chuàng)面緊貼，在引流管通暢的情況下再觀察24 h，如24 h引流量小于15 ml則拔除引流管，并繼續(xù)加壓包扎1～2 d。

如拔管后出現(xiàn)少量皮下積液，即給予注射器抽吸并進(jìn)行相應(yīng)部位加壓包扎，可很快愈合；對(duì)于大量積液或抽吸效果不佳者，進(jìn)行切開置管引流。

如皮片血運(yùn)不良，局部皮瓣顏色發(fā)紫，說明皮片游離過薄伴電灼燒傷，予以50%乙醇濕敷換藥，8小時(shí)1次，可有效控制燒傷的進(jìn)一步加重，多數(shù)皮片可恢復(fù)血運(yùn)，一期愈合；如皮片顏色發(fā)黑，說明皮片已發(fā)生壞死，則應(yīng)及時(shí)切除壞死及血運(yùn)不良的皮片，徹底敞開創(chuàng)面，換藥以促進(jìn)基底創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，如缺損較大，可進(jìn)行植皮。皮下感染積膿患者，應(yīng)早期切開、通暢引流，并全身應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

150 例乳腺癌患者均行改良根治術(shù)，10例皮下積液，其中7例少量積液經(jīng)穿刺抽吸、加壓包扎后治愈，3例大量積液經(jīng)切開、置管引流，5～7 d后積液消失，切口Ⅰ期愈合，1例發(fā)生部分瓣皮壞死，經(jīng)早期切除壞死皮瓣植皮后切口Ⅱ期愈合，1例發(fā)生皮下感染積膿經(jīng)切開排膿，患者均痊愈出院，皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，處理后治愈率達(dá)100%。

3 討論

乳腺癌術(shù)后皮下積液和皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，加重患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)延誤了化療或放療等后續(xù)治療。術(shù)中采取正確的手術(shù)操作和術(shù)后及時(shí)的處理可以有效地預(yù)防其發(fā)生，加速愈合，縮短病程，提高治愈率。為此，應(yīng)注重如下幾個(gè)方面。

3.1 切口的選擇：合理選擇切口，使皮瓣張力適中，避免皮膚張力縫合，減少皮瓣壞死率。本組病例均選擇橫梭形切口，其有較多優(yōu)點(diǎn)：張力小、切口順血管走向、手術(shù)疤痕位置低、手術(shù)后上肢功能恢復(fù)好、較為美觀。當(dāng)然不管采取哪種切口，只要合理設(shè)計(jì)，皮膚張力適中，都可能做到術(shù)后切口愈合良好。

3.2 合適的皮瓣游離厚度：在切口邊緣3 cm皮片應(yīng)剝離至真皮層，完全去除皮下脂肪層，確盡量使得殘留在皮下淋巴管內(nèi)的微小癌栓及游離癌細(xì)胞被清除干凈，而切口邊緣3 cm外的皮片可逐漸增厚，保留少量皮下脂肪層，這樣既保證手術(shù)的根治性，又保留了皮片血供，減少了死腔，預(yù)防積液及壞死的發(fā)生。

3.3 電刀的合理使用：解剖過程中電刀盡可能選用中低功率，以正好夠用為妥，盡量利用組織間隙進(jìn)行游離；在腋窩處淋巴豐富的區(qū)域，采用銳性解剖，結(jié)扎止血，避免淋巴液漏出形成皮下積液。

3.4 徹底的創(chuàng)面止血：創(chuàng)面滲血是皮下積液的重要原因，術(shù)中細(xì)致徹底的止血至關(guān)重要。

3.5 有效的引流：曾有學(xué)者采用“三點(diǎn)四管周邊引流加壓包扎法”，但操作繁瑣[3]；還有學(xué)者采用多根引流管和腋下加壓縫合法，但術(shù)后護(hù)理不便，且可能增加感染的危險(xiǎn)[4-5]。采用的是2根直徑0.8 cm自帶導(dǎo)流槽硅膠管，置腋中線腋窩處及胸骨旁，自下胸壁切口引出接“Y”型管，“Y”型管接負(fù)壓吸引，壓力維持在150～300 mm Hg，既可吸盡滲液，又可消滅皮瓣下的死腔，減少傷口內(nèi)滲出，保持敷料的潔凈，便于護(hù)理，降低感染的可能。負(fù)壓，過大可要適中，過大后可能吸住周圍脂肪組織，使管腔阻塞，引流無效。

3.6 皮下積液及皮瓣壞死的處理：對(duì)于局部皮下積液，可采取注射器局部抽吸后加壓包扎，或局部切開后放置引流皮片，外敷敷料，及時(shí)換藥，繼續(xù)引流1～3 d，滲液消失即可拔除。如皮瓣壞死，則應(yīng)及時(shí)切除壞死及血運(yùn)不良的皮片，徹底敞開創(chuàng)面，換藥以促進(jìn)基底創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，如缺損較大，可進(jìn)行植皮。

乳腺癌術(shù)后皮下積液和皮片壞死是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥。因此術(shù)中采取正確的手術(shù)操作和術(shù)后及時(shí)的處理可以有效地預(yù)防其發(fā)生，加速愈合，縮短病程，提高治愈率。手術(shù)中切口的選擇、合適的皮瓣游離厚度、電刀的合理使用、徹底的創(chuàng)面止血、有效的引流，可以顯著地降低乳腺癌根治術(shù)后皮下積液、皮片壞死的發(fā)生率，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)引流是治療皮下積液積皮瓣壞死的關(guān)鍵。

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