范貴富，羅 勇，梁 軼，劉 鴻，徐向偉（四川省內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 內(nèi)江 641000）

腰椎間盤突出癥是腰腿疼痛的常見病因，多見于30～40歲青壯年，青少年腰椎體與骺軟骨終板之間正處于發(fā)育階段，組織結(jié)構(gòu)較薄弱，纖維環(huán)和髓核的彈性較好，一般認(rèn)為不容易發(fā)生椎間盤突出，臨床上相對少見。我院自2005年7月～2012年12月共診治308例腰椎間盤突出癥患者，其中年齡12～18歲者有15例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組15例患者，男11例，女4例；年齡12～18歲，平均15歲；病程5 d～2年。其中L3～41例，L4～55例，L5/S17例，L4～5合并L5/S12例。所有病例都行腰椎站立功能位X線片、CT及MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，無腰椎不穩(wěn)。15例患者中有腰部外傷史12例，隱性脊柱裂1例，無明確原因2例，其中體育運動致腰部受傷7例，抬扛重物時腰部受傷2例，墜落傷1例，跑跳摔傷1例，打架斗毆傷1例。除1例僅有單側(cè)下肢麻木疼痛外，余14例均有腰部疼痛，同時伴單側(cè)下肢疼痛麻木者5例，伴雙下肢疼痛麻木者2例，直腿抬高試驗陽性者11例，椎旁壓痛伴放射痛者2例，代償性脊柱側(cè)彎2例，腱反射減弱2例，肌力減退者5例。

1.2 治療方法：15例患者均先采取保守治療，包括腰椎牽引、按摩、理療、佩戴腰圍及予以活血化瘀藥物治療，腰椎牽引重量以患者感覺牽引時腰部有牽拉感為宜，一般為25～30 kg，牽引頻次為2次/d，1 h/次，牽引完畢后佩戴腰圍，并予以適當(dāng)腰背部按摩理療，服用活血化瘀及對癥止痛藥物協(xié)助治療。有5例患者保守治療癥狀緩解不明顯，采取椎間盤鏡（MED）及臭氧消融微創(chuàng)手術(shù)治療。

2 結(jié)果

15例患者保守治療后10例患者近期癥狀、體征減輕或消失，其余5例保守治療1～2個月，癥狀、體征緩解不明顯，采取微創(chuàng)手術(shù)治療，其中3例采取椎間盤鏡（MED）手術(shù)，2例行臭氧消融術(shù)，5例微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后癥狀、體征減輕或消失，隨訪0.5～5年，15例患者中有13例患者癥狀體征無明顯復(fù)發(fā)加重，有2例保守治療患者癥狀體征有所反復(fù)，所有病例未見有腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)。

3 討論

腰椎間盤突出癥一般發(fā)生在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，而青少年椎間盤組織還處于發(fā)育階段，髓核富含半膠凍液體成分，纖維軟骨環(huán)和髓核彈性良好，椎間盤纖維環(huán)尚未開始退變，有很好的抗壓力和回復(fù)力，不容易發(fā)生椎間盤突出，其發(fā)病率為1%～5%，占全部椎間盤突出患者的0.4%～1.3%[1-2]。而青少年運動量較大，腰部外傷時突發(fā)性沖擊力和過度用腰時引起腰部的特殊運動方式如持續(xù)性應(yīng)力、腰部的過伸、過屈及旋轉(zhuǎn)可使椎間盤內(nèi)壓力增高幾倍、幾十倍，易致椎間盤損傷引起椎間盤突出，尤其是存在屈曲旋轉(zhuǎn)，再加上縱向暴力擠壓時椎間盤更容易發(fā)生突出。有部分學(xué)者認(rèn)為青少年椎間盤突出存在多方面原因：邵宣等認(rèn)為椎間盤在10歲之前就可發(fā)生退變[3]；孫榮國等報道少兒突出的椎間盤組織術(shù)后病理檢查示有纖維變性沉積等退行性變[4]；Fkouri等報道了遺傳因素在青少年腰椎間盤突出癥發(fā)病因素中起主導(dǎo)作用[5]。顯示椎間盤退變、遺傳因素都可能是青少年椎間盤突出的原因之一。本組15例病例中12例有明確腰部外傷史或過度用腰史，1例為隱性脊柱裂，2例無明確原因。筆者認(rèn)為外傷是青少年椎間盤突出癥的一個重要發(fā)病因素。

青少年腰椎間盤突出的治療存在爭議，有觀點認(rèn)為青少年椎間盤結(jié)構(gòu)相對正常，尚未發(fā)生退行性變。青少年椎間盤突出與成人椎間盤突出的發(fā)生機(jī)制有明顯差別，青少年椎間盤突出多數(shù)均有明確的外傷致椎間盤軟骨終板破裂，且常與局部纖維環(huán)一起突入椎管內(nèi)，突出物內(nèi)常含有軟骨及骨的成分，且突出物較大，突出物的可塑性較小，保守治療不易治愈，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。另有觀點認(rèn)為青少年椎間盤組織還處于發(fā)育階段，髓核富含半膠凍液體成分，纖維軟骨環(huán)和髓核彈性良好，有很好的回復(fù)力，可以采取保守治療。本組15例經(jīng)過保守治療，有10例患者癥狀、體征近期得以改善，有效率為66.7%，筆者認(rèn)為對青少年椎間盤突出的治療一方面要解除對神經(jīng)、硬脊膜的壓迫，緩解癥狀，另一方面又要注意不要破壞脊柱穩(wěn)定性。青少年椎間盤髓核富含半膠凍液體成分，纖維軟骨環(huán)和髓核彈性良好，有很好的回復(fù)力，這些特點給保守治療提供了依據(jù)，保守治療經(jīng)過理療、按摩可以放松腰部肌肉和韌帶，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)筋肉的血液滋養(yǎng)，促進(jìn)腫痛消退，增強(qiáng)肌肉韌帶的協(xié)調(diào)性和柔韌性，通過腰椎牽引，使突出但尚未發(fā)生脫出的椎間盤部分回復(fù)，配合佩戴腰圍，減輕椎間盤突出導(dǎo)致的腰背疼痛癥狀。保守治療保留了椎間盤及其髓核組織，維持了腰椎生理曲度及腰骶角度，延緩了腰椎退變速度，沒有破壞脊柱穩(wěn)定性。保守治療雖無創(chuàng)，患者及家屬樂于接受，但若突出的椎間盤組織較大，甚至椎間盤軟骨終板破裂后與局部纖維環(huán)一起突入椎管內(nèi)，突出物內(nèi)含有軟骨及骨的成分時，保守治療往往效果不佳，此時需要采取手術(shù)治療，椎間盤突出傳統(tǒng)手術(shù)有椎板開窗髓核摘除術(shù)、半椎板切除髓核摘除術(shù)、全椎板切除髓核摘除術(shù)及脊椎融合術(shù)。隨著科技發(fā)展，目前已經(jīng)有了較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)手術(shù)，包括：臭氧髓核消融術(shù)、椎間盤髓核切吸術(shù)、椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)以及新近開展的經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)。而在治療腰椎間盤突出癥方面，醫(yī)用臭氧的有效率可達(dá)68%～79%，椎間盤鏡（MED）手術(shù)可最大限度的減少創(chuàng)傷及維持腰椎的力學(xué)穩(wěn)定性[6-7]。筆者認(rèn)為不論采取何種手術(shù)，既要考慮解除突出椎間盤對硬脊膜和神經(jīng)的壓迫，又要考慮到對脊柱穩(wěn)定性的影響，尤其是還處于生長發(fā)育期的青少年，更是如此，半椎板切除髓核摘除術(shù)和全椎板切除髓核摘除術(shù)對脊柱穩(wěn)定性都有影響，全椎板切除髓核摘除術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率為44.4%，半椎板切除術(shù)后腰椎不穩(wěn)定發(fā)生率為26%，而椎板開窗髓核摘除及微創(chuàng)手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性影響小[8]。本組15例患者保守治療后10例患者近期癥狀、體征減輕或消失，但有2例中遠(yuǎn)期癥狀體征有所反復(fù)，有5例患者保守治療效果差而采取微創(chuàng)手術(shù)治療，其中3例采取椎間盤鏡（MED）手術(shù)，2例行臭氧消融術(shù)，5例微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后癥狀、體征明顯減輕或消失，隨訪0.5～5年，顯示預(yù)后滿意，15例患者治療后無有腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)。

綜上所述，筆者認(rèn)為外傷和不適當(dāng)?shù)挠醚且鹎嗌倌曜甸g盤突出的重要原因，患者在沒有絕對手術(shù)適應(yīng)證的情況下，可首選保守治療，保守治療無效時可采取手術(shù)治療。選擇手術(shù)療法要慎重，不能隨意擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)應(yīng)選擇對脊柱穩(wěn)定性影響較小的微創(chuàng)手術(shù)，盡量避免半椎板或全椎板手術(shù)及脊椎融合手術(shù)。

[1] Smorgick Y,Floman Y,Millgram MA,et al.Mid-to long-term outcome of disc excision in adolescent disc herniation[J].Spine J,2006,6(4):380.

[2] Durham SR,Sun PP,Sutton LN.Surgically treated lumbar disc disease in the pediatric population：an outcome study[J].Neuro surg,2000,92(1):1.

[3] 邵 宣,許竟斌.實用頸腰背疼學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:325.

[4] 孫榮國,趙 群,周永德.少兒椎間盤突出癥的診治特點[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,34(4):363.

[5] Fakouri B,Nnadi C,Boszczyk B,et al.When is the appropriate time for surgical intervention of the herniated lumbar disc in the adolescent[J].J Clin Neurosci,2009,16(9):1153.

[6] 唐 平.臭氧治療椎間盤突出癥156例療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(21):4627.

[7] 鄒 蕾,周 毅,鄔夏榮,等.后椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(12):2331.

[8] 盧新源,梁小軍,蒙更耀.腰椎間盤術(shù)式與腰椎不穩(wěn)的臨床研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(8):38.