李 英，張金花，游春麗，唐 中（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科，四川南充 637000）

骨髓穿刺涂片檢查是判斷骨髓造血功能好壞，診斷與鑒別診斷血液疾病的重要手段。在進行骨髓穿刺涂片檢查時，應結(jié)合患者外周血檢查結(jié)果在低倍鏡下進行觀察，根據(jù)患者骨髓有核細胞增生程度來判斷骨髓涂片標本的取材質(zhì)量［1］，如果未稀釋則進一步分析，稀釋則建議患者重新抽取骨髓。臨床上骨髓增生低下較為多見，且易被誤診為骨髓稀釋，現(xiàn)對146例骨髓增生低下患者進行分析，總結(jié)經(jīng)驗，以提高檢驗者的分析能力，減少漏診與誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年8月至2013年3月本院2 811例行骨髓穿刺涂片檢查的骨髓增生低下患者146例，其中男79例，女67例，年齡2～82歲。外周血常規(guī)檢查結(jié)果僅白細胞計數(shù)低于正常者4例，僅紅細胞或血紅蛋白降低者5例，僅血小板計數(shù)降低者5例，白細胞和紅細胞均降低者4例，白細胞和血小板降低者7例，紅細胞和血小板降低者2例，3系均降低者119例。

1.2 方法對146例患者的年齡、病史、外周血常規(guī)檢查結(jié)果及臨床診斷意見進行回顧性分析，對骨髓涂片進行復檢，分析導致骨髓增生低下的常見原因。骨髓涂片未見骨髓小粒，分類同外周血，未見骨髓特有細胞為骨髓稀釋［2］。

2 結(jié) 果

146例骨髓增生低下的病例中，骨髓稀釋49例（33.5%），再生障礙性貧血（再障）42例（28.7%），惡性腫瘤（包括白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等）化療后骨髓造血功能受抑30例（20.5%），低增生性白血病2例（1.3%）（其中1例初診時誤診為再障），骨髓轉(zhuǎn)移癌4例（2.7%）（其中1例初診時被漏診，1例被誤診為繼發(fā)再障），急性造血功能停滯3例（2.1%），粒細胞缺乏癥6例（4.6%）。

3 討 論

導致骨髓增生低下的臨床原因有很多，主要分為技術(shù)因素和疾病因素兩類。技術(shù)因素是醫(yī)生因定位不準、技術(shù)不熟練，在骨髓穿刺時穿刺針未進入骨髓腔或進入骨髓腔但未能抽取到骨髓，導致骨髓涂片中不見骨髓小粒，油鏡下不見骨髓特有的細胞如漿細胞、巨核細胞等，有核細胞分類計數(shù)結(jié)果同外周血常規(guī)分類結(jié)果［3］。此類骨髓涂片為不合格標本，不能真實反映患者的造血功能變化，必須重新抽取骨髓。此類標本在判斷骨髓是否稀釋時，可結(jié)合外周血常規(guī)結(jié)果，若白細胞和血小板計數(shù)結(jié)果正?；蚱叨撬栌泻思毎僖?，巨核細胞少見或未見者可判斷為骨髓稀釋。而白細胞或血小板計數(shù)結(jié)果偏低時，則應將有核細胞的分類計數(shù)結(jié)果與外周血白細胞的分類計數(shù)結(jié)果進行對比，同時借助骨髓特有細胞如漿細胞、肥大細胞、網(wǎng)狀細胞等判斷骨髓是否稀釋。

疾病因素可增加判斷難度，如部分再障、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、骨髓纖維化、血小板增多癥、骨髓增生異常綜合征及部分化療的患者［4-10］，骨髓增生低下主要原因是患者的造血功能受到抑制，骨髓有核細胞數(shù)量減少。其中再障和惡性腫瘤化療后骨髓造血功能受抑這兩種情況初診誤診為骨髓稀釋的并不少見，主要是由于造血功能衰竭，造血細胞少見，無細胞可抽。在這種情況下，患者外周血常規(guī)3系減少，骨髓小粒少見，巨核細胞少見或不見，更增加了判斷骨髓是否稀釋的難度。部分再障患者外周血常規(guī)僅白細胞減低，紅細胞和血小板相關(guān)參數(shù)均正常，但是骨髓增生低下，如果抽到的骨髓中有骨髓小粒，則可以觀察骨髓小粒是否呈空網(wǎng)狀，同時進行骨髓活檢可降低漏診率。惡性腫瘤化療后白細胞常降低，但是否影響造血功能則只有通過骨髓穿刺涂片檢查確定，所以準確判斷骨髓是否稀釋，才能進一步確定外周血白細胞降低的原因是否為患者造血功能受到了抑制。低增生性白血病也是導致骨髓增生低下的原因，患者外周血檢查結(jié)果似再障，這為此類疾病的診斷增加了難度。骨髓轉(zhuǎn)移癌的外周血常規(guī)檢查結(jié)果不一，白細胞可增加、正常或減少，且由于癌細胞在骨髓內(nèi)浸潤，導致正常造血細胞的增生受到抑制而呈現(xiàn)骨髓增生低下，有核細胞數(shù)量減少。所以在進行骨髓涂片檢查時，對于老年患者或已經(jīng)診斷實體腫瘤的患者應加強低倍鏡觀察，也可同時多觀察幾張骨髓涂片，以提高骨髓轉(zhuǎn)移癌的診斷率，避免漏診。急性造血功能停滯、粒細胞缺乏癥是骨髓造血功能部分受到抑制，前者骨髓中可見巨大原始紅細胞，粒系多正常，后者可見原始及早幼粒細胞，成熟階段的粒細胞少見或罕見，紅系多正常，結(jié)合外周血常規(guī)檢查較易診斷。

準確判斷骨髓是否稀釋是骨髓穿刺涂片檢查的前提，取材良好的增生低下病例應結(jié)合患者年齡、外周血檢查結(jié)果、病史以及仔細的低倍鏡和油鏡下有核細胞檢查進行分析，才能避免漏診和誤診。

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