王 堃，張新梅（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215000）

主動(dòng)脈夾層是目前較為常見(jiàn)的重癥大血管疾病，其特征是發(fā)病急，發(fā)展快，血管病變范圍廣，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，直接威脅患者生命。主動(dòng)脈夾層根據(jù)Stanford分型方法可為A型和B型[1]。對(duì)于A型患者，手術(shù)切除局部病變主動(dòng)脈并以人工血管置換是主要治療方法，如累及主動(dòng)脈瓣則需同期行主動(dòng)脈瓣置換，累及主動(dòng)脈弓需行半弓或全弓置換。B型主動(dòng)脈夾層可行人工血管置換或在介入下行經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。2009年3月～2012年12月共對(duì)30例主動(dòng)脈夾層行外科治療，對(duì)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者共30例，男23例，女7例，年齡21～71歲。Stanford A型9例，B型21例。所有病例均經(jīng)主動(dòng)脈64排CTA及超聲心動(dòng)圖檢查確診。

1.2 手術(shù)方法及結(jié)果：本組均在全身麻醉體外循環(huán)下行手術(shù)治療。Stanford A型經(jīng)右腋動(dòng)脈及右房插管，行Bentall手術(shù)4例，Bentall加全弓置換術(shù)加象鼻術(shù)2例，Bentall加全弓置換加遠(yuǎn)側(cè)支架植入術(shù)1例，David 手術(shù)1例，單純升主動(dòng)脈置換1例。全弓置換時(shí)深低溫下停循環(huán)。Stanford B型患者均經(jīng)股動(dòng)靜脈插管，行降主動(dòng)脈置換術(shù)。全組術(shù)后1例并發(fā)多臟器功能衰竭死亡，29例痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①患者準(zhǔn)備：主動(dòng)脈夾層患者一般起病急，首發(fā)癥狀為難以忍受的胸背部撕裂樣劇痛，給患者造成煩躁焦慮心理。巡回護(hù)士術(shù)前1天訪視患者，向患者介紹手術(shù)室基本情況，術(shù)前注意事項(xiàng)及手術(shù)概況，消除患者的恐懼、緊張情緒，可避免血壓波動(dòng)引起主動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。了解患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括身高、體重、血型、肝腎功能等。檢查手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備狀況。②手術(shù)間及物品準(zhǔn)備：手術(shù)在百級(jí)層流手術(shù)室進(jìn)行，除準(zhǔn)備常規(guī)心臟手術(shù)器械外，另備體外循環(huán)手術(shù)專(zhuān)用器械、除顫儀、變溫毯、血液回收機(jī)器等機(jī)器及肝素、魚(yú)精蛋白、凝血酶原復(fù)合物、甲強(qiáng)龍、洛賽克等藥物，，根據(jù)患者體重準(zhǔn)備好不同規(guī)格體外循環(huán)管道及股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流專(zhuān)用管道，并根據(jù)不同手術(shù)方法準(zhǔn)備相應(yīng)規(guī)格的人工血管、帶瓣人工血管及血管內(nèi)支架。

2.2 術(shù)中護(hù)理：①巡回護(hù)士：患者入室時(shí)注意保持手術(shù)間內(nèi)合理溫度和濕度，控制手術(shù)間參觀人員，減少人員進(jìn)出。定期檢查電刀、吸引器等設(shè)備運(yùn)行情況，鋅板負(fù)極固定于患者大腿上段后外側(cè)，并認(rèn)真檢查貼合情況，避免術(shù)中皮膚燒傷，及時(shí)根據(jù)術(shù)者要求調(diào)整電刀輸出功率。留置導(dǎo)尿管，觀察患者每小時(shí)尿量情況及尿色變化。準(zhǔn)確放置鼻咽溫及肛溫探頭并妥善固定，術(shù)中定時(shí)檢查變溫毯工作狀況，觀察記錄尿量及鼻咽溫和肛溫變化情況，并及時(shí)與醫(yī)生及灌注師溝通。在深低溫停循環(huán)時(shí)，密切觀察瞳孔變化，及時(shí)給患者應(yīng)用冰帽以降低腦組織代謝，減少腦水腫。②協(xié)助麻醉師做好橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，根據(jù)需要連接三通管，并定期檢查靜脈輸液管路通暢情況，及時(shí)根據(jù)要求準(zhǔn)備和輸注全血、血小板等不同類(lèi)型血液制品，做好三查七對(duì)。配合做好術(shù)中自體血回輸。③合理擺放體位。升主動(dòng)脈夾層手術(shù)一般取仰臥位，經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)行?；颊唠p上肢應(yīng)妥善固定于身體兩側(cè)。如經(jīng)腋動(dòng)脈插管，上肢外展90°固定于托板。降主動(dòng)脈夾層手術(shù)均取右側(cè)90°臥位，腋下置軟墊，經(jīng)左后外側(cè)第四肋間切口進(jìn)行，此切口可提供主動(dòng)脈的良好暴露[2]。不同體位均需注意檢查身體各部位均不受壓。④協(xié)助麻醉醫(yī)師密切觀察患者病情，動(dòng)脈瘤切除時(shí)，觀察右足背動(dòng)脈波形，本組有1例患者足背動(dòng)脈波形異常，后經(jīng)動(dòng)脈取栓，保住了肢體。⑤器械護(hù)士：在術(shù)前應(yīng)當(dāng)熟悉胸主動(dòng)脈及其主要分支特點(diǎn)，了解手術(shù)基本過(guò)程，并及時(shí)和術(shù)者溝通，準(zhǔn)備所需特殊器械。此類(lèi)手術(shù)中需要使用的器械較多，按照常規(guī)和特殊器械分類(lèi)放置于無(wú)菌臺(tái)不同位置，非常用器械可先用無(wú)菌巾遮蓋。器械護(hù)士應(yīng)熟悉常用器械的各自性能和不同用途，了解常用縫合線的規(guī)格和適用范圍，對(duì)于保證術(shù)中準(zhǔn)確地與術(shù)者配合有積極意義。⑥手術(shù)經(jīng)常需要根據(jù)主動(dòng)脈夾層破裂口位置不同而選擇不同插管方式，本組升主動(dòng)脈夾層手術(shù)均選擇腋動(dòng)脈插管，降主動(dòng)脈夾層手術(shù)則選用股動(dòng)靜脈插管。插管采用Seldinger穿刺技術(shù)，護(hù)士在術(shù)中需及時(shí)按順序傳遞穿刺針、導(dǎo)引鋼絲及穿刺導(dǎo)管等，股動(dòng)靜脈插管時(shí)可協(xié)助固定穿刺管尾部以便術(shù)者順利擴(kuò)張血管置入導(dǎo)管。⑦常規(guī)建立體外循環(huán)后，及時(shí)傳遞主動(dòng)脈阻斷鉗和心內(nèi)剪等器械。降主動(dòng)脈人工血管置換在阻斷主動(dòng)脈破裂口上下兩端后即可直接切開(kāi)血管，以4-0prolene行連續(xù)端端吻合。升主動(dòng)脈人工血管置換需要心臟停跳，在打開(kāi)升主動(dòng)脈后，即需連接直灌頭經(jīng)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接灌注，全弓置換時(shí)準(zhǔn)備合適口徑導(dǎo)尿管置入左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，行選擇性灌注腦保護(hù)。心臟停跳時(shí)以冰屑覆蓋心臟保護(hù)心肌，沖洗液用冷生理鹽水，在心臟復(fù)跳后則應(yīng)及時(shí)更換為溫鹽水。⑧Bentall手術(shù)及全弓置換時(shí)，吻合口較多，術(shù)中需要時(shí)刻掌握手術(shù)進(jìn)行狀況，根據(jù)需要準(zhǔn)備阻斷鉗、側(cè)壁鉗、血管燒灼器等并及時(shí)傳遞，在間斷縫合帶瓣血管時(shí)，按不同顏色換瓣線交替?zhèn)鬟f，有利于術(shù)者瓣環(huán)縫線的準(zhǔn)確定位。

3 小結(jié)

主動(dòng)脈夾層的手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，往往需要外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、灌注師等的相互密切配合，器械護(hù)士和巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生的良好配合可有效縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中需要使用的手術(shù)器械較多，特別是Stanford A型夾層手術(shù)，可能涉及人工血管、人工瓣膜、血管內(nèi)支架等的，通過(guò)熟悉手術(shù)過(guò)程，熟練操作，可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 汪曾煒,劉維永,張寶仁.心臟外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:1535.

[2] Lawrence H.Cohn cardiac surgery in the adult[M].Third edition.Mc Graw:Hill Companies,2008:1212.