田志剛，蔣富貴（江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215200）

伴隨著科技的發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人類壽命逐年延長(zhǎng)，我國(guó)也步入了老年化社會(huì)，高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增高。為提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的高齡股骨粗隆間骨折患者應(yīng)積極手術(shù)治療已成為共識(shí)[1]。高齡患者常骨質(zhì)疏松明顯，傳統(tǒng)以DHS為代表的髓外固定裝置治療粗隆間骨折失敗率高，近年來(lái)隨著AO推出的股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）的廣泛應(yīng)用，高齡股骨粗隆間骨折的治療取得了突破性的進(jìn)展。筆者對(duì)2011年6月～2012年6月期間采用PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者36例，男11例，女25例，年齡75～92歲，平均78歲。左側(cè)19例，右側(cè)17例。致傷原因均為低能量損傷，如在家中摔倒，從床上摔下等，均無(wú)合并傷，根據(jù)Evens分型，Ⅲ型30例，Ⅱ型6例。本組患者均有不同程度骨質(zhì)疏松，入院后均予鮭魚降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療，本組患者伴有心血管系統(tǒng)疾病25例，糖尿病11例，慢性支氣管炎5例，缺血性腦卒中5例，老年癡呆1例，其中合并2種及2種以上疾病者15例。

1.2 治療方法：根據(jù)患者情況選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后患者采取仰臥位，患肢內(nèi)旋15°置于牽引架牽引，健側(cè)肢體外展外旋位固定，C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位困難，可于骨折端做一小切口協(xié)助復(fù)位，復(fù)位后，于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端做一長(zhǎng)約4 cm的縱形切口，切開筋膜，鈍性分離肌肉，充分暴露使股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，選擇大粗隆頂點(diǎn)略偏后做進(jìn)針點(diǎn)，用棱形錐鉆透皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔，必要以C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)棱形錐鉆置入導(dǎo)針，再次透視確認(rèn)導(dǎo)針進(jìn)入位于股骨髓腔內(nèi)，用17 mm空心鉆頭作近端擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針置入直徑合適PFNA主釘，通過(guò)近端鎖釘孔判斷主釘擊入深度，在C型臂X線透視機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，使螺紋導(dǎo)針正位片在股骨頭的中下1/3，側(cè)位片在股骨頭頸的中點(diǎn)，深度為距股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度，用空心鉆頭于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，選擇相應(yīng)的螺旋刀片沿導(dǎo)針輕輕捶擊至限深處，鎖定螺旋刀片，在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下置入PFNA遠(yuǎn)端固定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器，主釘近端擰入尾帽[2]。正、側(cè)位透視，確認(rèn)骨折對(duì)位及螺釘位置無(wú)誤后，沖洗止血，逐層縫合各切口。

1.3 圍手術(shù)期處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈉4 000 U 14 d。應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥至出院。術(shù)后第2天患者即可坐起、翻身等床上活動(dòng)，疼痛緩解后開始患肢髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周扶雙拐或助行器下床不負(fù)重行走，術(shù)后8～12周完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為45～60 min，平均（50±10）min，術(shù)中出血量為50～150 ml。全部病例獲得隨訪（專家門診復(fù)診及電話隨訪），時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，術(shù)后兩例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗感染治療后治愈，無(wú)癥狀性下肢深靜脈血栓及肺栓塞患者，術(shù)后3個(gè)月1例患者因心功能衰竭死亡，末次隨訪骨折全部愈合，愈合時(shí)間9～16周，未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭及斷釘、退釘現(xiàn)象，無(wú)髖內(nèi)翻畸形。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20例，良10例，中5例。

3 討論

隨著我國(guó)這會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，高齡股骨粗隆間骨折逐漸成為常見病。雖然高齡股骨粗隆間骨折患者常系室內(nèi)摔倒等低能量損傷，但由于常合并未經(jīng)治療的骨質(zhì)疏松癥，其股骨粗隆間骨折常為不穩(wěn)定骨折。同時(shí)由于高齡患者常合并不同程度的慢性疾病，以及臟器功能的下降，高齡患者經(jīng)骨牽引等長(zhǎng)時(shí)間臥床保守治療，病殘率及死亡率高，預(yù)后差，目前手術(shù)治療處理無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的高齡患者股骨粗隆間骨折已成為共識(shí)[3]。

高齡患者常合并不同程度的內(nèi)科疾病，本組患者中最多者合并四種內(nèi)科疾病，即使有部分臟器功能出于失代償狀態(tài)，但是經(jīng)過(guò)積極的內(nèi)科治療，穩(wěn)定患者血糖、血壓，改善心功能及缺氧狀態(tài)，?？蓪⒒颊呒m正至可耐受麻醉狀態(tài)。以DHS和股骨近端解剖鎖定接骨板為代表的髓外固定裝置具有生物力學(xué)上的缺陷，尤其對(duì)于高齡患者常合并骨質(zhì)疏松及股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的粉碎，易發(fā)生髖內(nèi)翻、螺釘切割股骨頭頸等風(fēng)險(xiǎn)。在AO組織推出PFNA之前，以Gamma釘及PFN為代表的髓內(nèi)固定裝置，雖然具有力臂較短的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但在存在一些固有的缺點(diǎn)。Gamma釘因外翻角度過(guò)大易導(dǎo)致遠(yuǎn)端應(yīng)力集中而發(fā)生骨折，近端單枚拉力螺釘使得其抗旋轉(zhuǎn)能力較差，拉力螺釘易切割股骨頭。針對(duì)Gamma釘?shù)娜毕?，隨后推出了PFN，與Gamma釘相比，PFN設(shè)計(jì)的主要改變是在股骨頭頸近端增加1枚防旋螺釘，可以防止應(yīng)力作用所引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，但是在股骨頭頸內(nèi)置入2枚螺釘，操作時(shí)間長(zhǎng)，難度大，尤其對(duì)于體形較小的我國(guó)高齡女性患者，易發(fā)生Z字效應(yīng)。PFNA是AO組織在PFN的基礎(chǔ)開發(fā)的改良產(chǎn)品，用1枚螺旋刀片取代了先前PFN的2枚螺釘，其獨(dú)特的梯形橫截面螺旋刀片設(shè)計(jì)不僅可以增大與松質(zhì)骨的接觸面積，而且還可以對(duì)股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨起打壓植骨作用，減少骨量丟失，增加螺旋刀片周圍的骨密度，其寬大的刀面與被擠壓的松質(zhì)骨緊密貼合，為螺旋刀片提供了更強(qiáng)成角穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形，從而促進(jìn)骨折的愈合[4]。PFNA主釘近端具有6°外偏角，從大粗隆頂部置入，操作方便，避免破壞股骨粗隆部的血供。PFNA主釘遠(yuǎn)端的相對(duì)柔韌性使插入更方便，并且避免了遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，能有效預(yù)防股骨干骨折的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道PFNA在治療高齡股骨粗隆間骨折治療中的療效甚佳[5]。

我院自引入PFNA后，高齡股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，有如下心得體會(huì)。術(shù)前需完善相關(guān)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，糾正患者貧血、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等生理功能紊亂，評(píng)估心肺功能，提高患者手術(shù)耐受能力，積極的與患者家屬溝通。麻醉成功后，患肢置于骨牽引床保持適度內(nèi)收內(nèi)旋位，經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視，證實(shí)頸干角復(fù)位滿意后再進(jìn)行置釘操作，切不可將PFNA主釘作為復(fù)位工具，反復(fù)閉合復(fù)位失敗可做一小切口輔助復(fù)位，縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間。PFNA開口位置至關(guān)重要，應(yīng)避免進(jìn)釘點(diǎn)偏外，立求進(jìn)釘點(diǎn)與髓腔同一軸線，不要太偏外，進(jìn)針點(diǎn)偏外可造成大粗隆劈裂、插入主釘時(shí)頂壓股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，甚至造成醫(yī)源性股骨骨折可能。螺旋刀片的導(dǎo)針正位應(yīng)位于股骨頸中下1/3，至少不能偏上，側(cè)位應(yīng)位于頭頸正中，導(dǎo)針的頂端距離股骨頭軟骨下約1～1.5 cm，保持合理的TAD值，降低螺旋刀片切割股骨頭頸的風(fēng)險(xiǎn)。PFNA遠(yuǎn)端鎖孔可根據(jù)股骨大粗隆外側(cè)皮質(zhì)是否完整，完整者可選擇靜態(tài)鎖定，不完整者則可選擇動(dòng)態(tài)鎖定。

隨著我國(guó)社會(huì)的進(jìn)一步老齡化，高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，PFNA治療此類骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短、固定可靠的特點(diǎn)，是值得在基層醫(yī)院大力推廣的骨科內(nèi)植物之一。

[1] 朱愛(ài)劍,劉德謙,蔡言傳,等.骨質(zhì)疏松并髖部骨折的治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(5):352.

[2] 鄭煜暉,傅捷輝,傅小杯,等.PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(2):150.

[3] Suner S,Erden E,Irfen Z,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesisu sing the proximal femoral nail antirotation(PFNA)in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127.

[4] Simmermachera RK,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation(PF-NA) in daily practice:Results of a multicentre clinical study[J].Care Injured,2008,39(8):932.

[5] 張殿英,姜保國(guó),付中國(guó).防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的初步療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(2):91.