王明霞（湖北省十堰市武當(dāng)山旅游經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)院麻醉科，湖北 十堰 442714）

對于小兒上肢手術(shù)，單純應(yīng)用氯胺酮麻醉，有呼吸抑制和蘇醒延遲的缺點(diǎn)。筆者通過氯胺酮加丙泊芬復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于小兒上肢手術(shù)與單純氯胺酮麻醉進(jìn)行比較，以了解其效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇小兒上肢手術(shù)60例，為急診或擇期手術(shù)病例，年齡3～7歲，體重13～25 kg，手術(shù)時(shí)間1～2.5 h。隨機(jī)分為兩組，A組為氯胺酮加丙泊芬復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯組。B組為氯胺酮組。

1.2 麻醉方法：常規(guī)禁食6～8 h，術(shù)前半小時(shí)臀部肌內(nèi)注射地西泮0.2 mg/kg。常規(guī)面罩吸氧，連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測HR，Bp，ECG和Sp O2，待患兒入室后建立靜脈通道，靜脈推注氯胺酮2 mg/kg，長托寧0.02 mg/kg。A組：靜脈注入氯胺酮2 mg/kg，丙泊芬2 mg/kg，持續(xù)泵入丙泊芬200 mg加氯胺酮100 mg（混合液），患兒取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患肢行軍禮狀，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，麻醉者以拇指按住腋動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，在其上緣用7號針頭垂直進(jìn)針，觀察針尾擺動(dòng)至強(qiáng)烈時(shí)，回吸無血，緩慢注入1%利多卡因8～10 mg/kg，內(nèi)加1:20萬U腎上腺素溶液，密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)中若出現(xiàn)體動(dòng)時(shí)快速推入丙泊芬200 mg加氯胺酮100 mg（混合液）2～3 ml。B組0.1%氯胺酮靜脈點(diǎn)滴維持，術(shù)中若出現(xiàn)體動(dòng)時(shí)靜脈追加氯胺酮1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前10分鐘停藥。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組患兒麻醉前、切皮時(shí)及手術(shù)后的Bp、P、SpO2的變化；患兒蘇醒時(shí)間；蘇醒期間的不良反應(yīng)（如躁動(dòng)、哭鬧、惡心、嘔吐等）。

2 結(jié)果

術(shù)中A組循環(huán)、呼吸功能較B組穩(wěn)定（P＜0.05）；肢體不良自主運(yùn)動(dòng)，喉痙攣等不良反應(yīng)較B組少（P＜0.05）；A組氯胺酮用量明顯少于B組（P＜0.05）；術(shù)后A組蘇醒快且平穩(wěn)。恢復(fù)期精神癥狀少，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患兒在麻醉中Bp、P、SpO2波動(dòng)明顯，蘇醒期間不良反應(yīng)明顯多于A組，蘇醒時(shí)間明顯延長。

3 討論

小兒上肢骨折手術(shù)所需的時(shí)間較短，不需要很深的肌肉松弛及麻醉深度，保持患兒鎮(zhèn)靜、意識消失以及充分的鎮(zhèn)痛，即可滿足手術(shù)的需要。而以往采用的氯胺酮麻醉方法對患兒的要求比較高，增加了腺體的分泌，切皮誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)呃逆與喉痙攣在小兒較成人多見，呼吸抑制及蘇醒緩慢，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。蘇醒期間的精神不良反應(yīng)也讓人難以接受，且不易控制，并發(fā)癥也較多。異丙酚是一種新型快速短效靜脈全身麻醉藥，其臨床特點(diǎn)是起效快、持續(xù)時(shí)間短，是門診手術(shù)的理想麻醉藥。小兒臂叢神經(jīng)阻滯無需尋找異感，損傷小，只要操作得當(dāng)，避免麻藥直接注入血管內(nèi)造成中毒，還未見其他并發(fā)癥。臂叢血管神經(jīng)鞘是多腔結(jié)構(gòu)，結(jié)締組織在臂叢外圍成一層薄鞘，從而妨礙局部麻醉藥的擴(kuò)散，所以單一臂叢阻滯麻醉有時(shí)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全的現(xiàn)象，同時(shí)手術(shù)要求患者保持特殊體位或長時(shí)間無體動(dòng)，或者因?yàn)樯现寡獛б鹬寡獛нh(yuǎn)部疼痛不適，對患者心理和生理造成諸多不良影響，因此臂叢阻滯麻醉需采用復(fù)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一方面可以消除患者對手術(shù)、麻醉及預(yù)后的擔(dān)心帶來的恐懼，另一方面可以有效抑制患者應(yīng)激水平升高，滿足患者的生理需要[1]。小兒臂叢麻醉時(shí)以腋路法常用，在腋動(dòng)脈上緣或下緣進(jìn)針，當(dāng)穿刺針出現(xiàn)與腋動(dòng)脈一致的擺動(dòng)時(shí)，就可確認(rèn)針已進(jìn)入腋鞘，不用追求異感，注藥時(shí)要防止注入血管內(nèi)。臂叢阻滯既有效阻滯上肢交感神經(jīng)，使上肢末梢血管擴(kuò)張，血流增加，有利于組織灌注和血管吻合；同時(shí)阻滯了感覺神經(jīng)，防止了疼痛刺激誘發(fā)的小血管痙攣，并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少靜脈全身麻醉藥的用量[2]。氯胺酮加丙泊芬復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯具有麻醉操作簡單，麻醉效果完善，肌肉松弛，麻醉時(shí)間長，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本觀察也認(rèn)為氯胺酮加丙泊芬復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒上肢手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無呼吸抑制的發(fā)生，術(shù)畢清醒迅速且完全，未出現(xiàn)蘇醒期不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、躁動(dòng)及精神癥狀，增加了手術(shù)的安全性。氯胺酮用量明顯減少。是患兒上肢骨科手術(shù)理想的麻醉方法，值得臨床推廣。

[1] 孫淼蕪,熊利澤,易 軍,等.咪唑地西泮復(fù)合芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(1):11.

[2] 孟慶云,柳順鎖.小兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:242.