王戰(zhàn)營(yíng)，郭宏崗，唐家宏

例1 女性，81歲。惡心、納差伴乏力3月余，加重3 d于2011－08－25入院。既往高血壓病史。入院?？撇轶w：BP 160／90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），重度貧血貌，胸骨中下段壓痛，心肺無(wú)異常。脾臟肋下約7 cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，雙下肢輕度水腫。查血常規(guī)：WBC 241．34×109／L，RBC 2．01×1012／L，HB 73 g／L，PLT 106×109／L，WBC 分類：原始粒細(xì)胞 0．01，晚幼 粒 細(xì) 胞 0．08， 桿 狀 核 0．10，N 0．45，M 0．045，B 0．015，L 0．30；骨髓形態(tài)學(xué)分析：有核細(xì)胞增生極度活躍，粒系88%，其中原粒8．5%，部分中晚幼粒細(xì)胞顆粒減少，核漿發(fā)育失衡，巨幼樣變。紅系8．6%。全片見(jiàn)巨核細(xì)胞38個(gè)，可見(jiàn)單圓核巨核細(xì)胞，血小板易見(jiàn)。NAP積分80分，陽(yáng)性率48%；骨髓活檢提示：造血面積35%，骨小梁38%，有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒系比例增高，以中幼粒細(xì)胞階段為主，可見(jiàn)原始細(xì)胞灶，紅系比例減低。巨核細(xì)胞分布減少，網(wǎng)狀纖維（－）。染色體核型分析：46，XX ［20］；FISH 檢測(cè)：Bcr／abl融合基因陰性，JAK2－V617未見(jiàn)突變；胸部CT：兩肺多發(fā)小片狀炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)少多，左下肺不張，心影增大。腹部B超檢查示：多發(fā)膽囊結(jié)石；脾臟增大；肝胰雙腎未見(jiàn)異常；胸腔穿刺抽出淡黃色胸水約 1150 ml，胸水常規(guī)示：紅細(xì)胞 80000／μl，白細(xì)胞250個(gè)／μl，單個(gè)核細(xì)胞65%，多個(gè)核細(xì)胞35%；胸水生化：無(wú)明顯異常。診斷：不典型慢性髓細(xì)胞性白血病。給予輸血支持及口服羥基脲維持，平均2周輸注去白紅細(xì)胞懸液2 U，羥基脲片0．5 g／d維持。于2012－03－28死于肺部感染。生存期為7個(gè)月。

例2 男，74歲。胸悶、咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱10 d于2011－12－14入院。既往體健。入院專科查體：T 37．5℃，BP 120／70 mmHg，中度貧血貌，兩上肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音，兩下肺呼吸音消失。心率78次／min，肝肋下3 cm，脾肋下約 6 cm。血常規(guī)示：WBC 193．2×109／L、HB 96 g／L、PLT 85×109／L；WBC 分類： 晚幼粒細(xì)胞 0．05， 桿狀核 0．12，N 0．45，L 0．274，M 0．06，E 0．05，嗜堿性粒細(xì)胞 0．016；查胸部 64 排 CT示：雙側(cè)中等量胸腔積液，兩下肺節(jié)段性肺不張和膨脹不全；兩肺炎性感染，B超示右肺明顯；肝脾增大。骨髓形態(tài)學(xué)分析示：有核細(xì)胞增生極度活躍，粒系89%，其中原粒7．8%，以中幼粒細(xì)胞為主，粒系可見(jiàn)明顯核漿發(fā)育失衡，晚幼粒以下階段細(xì)胞缺如，可見(jiàn)嗜堿粒細(xì)胞，紅系14．8%；全片見(jiàn)巨核細(xì)胞117個(gè)，血小板散在可見(jiàn)；中性粒細(xì)胞ALP陽(yáng)性率2%，積分4分；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆孩裥秃粑ソ?。染色體核型分析：Ph染色體（－），F(xiàn)ISH 檢測(cè)：BCR／ABL 基因陰性，RT－PCR 檢測(cè)：JAK－2V617基因未見(jiàn)突變。左側(cè)胸腔穿刺抽出暗紅色胸水1500 ml；胸水細(xì)胞涂片分類：原始粒細(xì)胞3%，中幼粒細(xì)胞12%，晚幼粒細(xì)胞 9%，N42%，L34%，M8%，胸水檢查：暗紅色，RBC 760000／mm3， WBC 475／mm3，多核細(xì)胞 42%，單個(gè)核細(xì)胞 58%；LDH 2561 U／L，ADA 69．79 U／L， 總蛋白 31．7 g／L，李凡試驗(yàn)陽(yáng)性；結(jié)核菌素皮試提示陰性；排除結(jié)核感染。診斷：不典型慢性髓系白血病合并雙側(cè)血性胸腔積液、呼吸衰竭、兩肺感染；治療上予以吸氧、輸血、抗感染、羥基脲降白細(xì)胞，輔以水化、堿化尿液，3 d 后 WBC 降至 112．48×109／L，7 d后血?dú)夥治鎏崾净謴?fù)正常，羥基脲片減量至2．0／d。10 d后WBC 降至 3．70×109／L，立即停止羥基脲，2012－03－04 復(fù)查血常 規(guī) ：WBC 2．2 ×109／L、HB 106 g／L、PLT 126 ×109／L。于2012－05－18死于腹腔感染。生存期不足5個(gè)月。

本文2例不典型慢性髓細(xì)胞性白血病（aCML）合并雙側(cè)胸水臨床報(bào)道極少見(jiàn)，考慮原因可能由于合并肺部感染及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致，確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。aCML的細(xì)胞遺傳學(xué)改變沒(méi)有特異性，最常見(jiàn)的染色體異常是＋8。本文2例均無(wú) t（9；22）及 BCR／ABL 陰性，均為高?；颊撸烙诟腥?。筆者總結(jié)2例的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查體會(huì)如下：aCML發(fā)病率較低、年齡較大，臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞極度增高、貧血、血小板正?；驕p少，肝脾大，外周血中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分正常，骨髓增生明顯或極度活躍，可見(jiàn)粒系、巨核系病態(tài)造血現(xiàn)象；Ph染色體及bcr／abl融合基因均為陰性；易合并肺部感染、胸腔積液，羥基脲用量小于CML的患者，停用羥基脲后白細(xì)胞會(huì)繼續(xù)下降，且不易恢復(fù)。生存期較短，感染是病死的主要原因。從而提示臨床醫(yī)師工作中發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)及骨髓象、血象符合CML時(shí)，及時(shí)行Ph染色體及bcr／abl融合基因檢測(cè)。由于發(fā)病年齡較高，失去造血干細(xì)胞移植機(jī)會(huì)，口服羥基脲劑量 1．0～2．0／d 為宜，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至 10×109／L時(shí)，及時(shí)停用，以防白細(xì)胞過(guò)低繼發(fā)嚴(yán)重感染。同時(shí)加強(qiáng)輸血支持治療，以求提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。