邵 淵，李宏慧，權 芳，賈永平(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，西安 710061;通訊作者，E-mail:lihonghui@163.com)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma，SNIP)是鼻科常見的上皮源性良性腫瘤，好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁、上頜竇及篩竇，具有局部高侵襲性、易惡變、易復發(fā)等特點，約占鼻部腫瘤的0.5%-4.0%［1］。手術治療是SNIP的主要治療方法，傳統(tǒng)方式多采用鼻側(cè)切開術鼻外入路切除腫瘤，存在面部瘢痕殘留、手術損傷大等缺點。隨著鼻內(nèi)鏡手術適應證的不斷擴大，目前鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除術已廣泛開展，我科2005-02～2010-02用鼻內(nèi)鏡手術治療35例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

鼻腔鼻竇乳頭狀瘤患者35例患者中，其中男21例，女14例。年齡25-68歲，中位年齡43.1歲。均為單側(cè)發(fā)病，病變位于左側(cè)15例，位于右側(cè)20例。臨床癥狀中感鼻塞癥狀29例，頭痛癥狀11例，嗅覺喪失9例，涕中帶血癥狀7例;35例患者術前均行CT、MRI及鼻內(nèi)鏡檢查，術前病理結(jié)果確診為鼻腔鼻竇乳頭狀瘤。根據(jù)Krouse臨床分期標準［2］，腫瘤局限于鼻腔T1期13例;腫瘤局限于上頜竇、篩竇T2期11例;腫瘤侵及上頜竇外、下壁，以及額竇或蝶竇T3期10例;腫瘤侵犯鼻竇以外部分或伴有惡變T4期1例。

1.2 手術方法

35例患者均采用全身麻醉，手術在0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡下進行，術中行控制性低血壓以減少出血。術中先用1‰的腎上腺素紗條行鼻腔黏膜收縮，暴露中鼻甲、中鼻道、鉤突、鼻丘等標志，確定瘤體起源部位。對于T1期腫瘤，術中以中鼻甲外側(cè)緣、鉤突尾端、鼻丘氣房為標志用息肉鉗分次切除瘤體組織后，切除鉤突、篩泡并開放臨近的上頜竇或篩竇竇口，并用雙極電凝仔細燒灼瘤體附著處周圍5 mm范圍黏膜。對于T2期腫瘤，在T1期切除病變的基礎上用電動吸切器切除瘤體周圍黏膜組織，擴大患側(cè)上頜竇竇口至腭骨垂直板前緣，單極電凝燒灼竇口周緣5 mm范圍黏膜，以上頜竇竇口為標志依次開放篩泡、篩泡上氣房，以中鼻甲基板為標志開放后組篩竇，清除竇腔內(nèi)瘤體組織后使用雙極電凝燒灼中鼻甲外壁、紙樣板下部、篩后動脈周圍區(qū)黏膜。對于T3期腫瘤，在T2期切除及燒灼病變的基礎進一步擴大切除范圍，對于侵及額竇的腫瘤自額隱窩區(qū)開放額氣房、眶上篩房，并擴大額竇竇口，在70°鼻內(nèi)鏡下檢查額竇腔黏膜，用雙極電凝燒灼額竇底、額嘴、中鼻甲腋等部位黏膜。對侵及蝶竇病變患者自中鼻道切除上鼻甲后下端并開放擴大蝶竇口，顯露蝶竇頂壁與后篩篩頂相連續(xù)，雙極電凝燒灼蝶骨平臺及蝶竇前下壁黏膜。對于上頜竇外、下壁起源的瘤體病變，采取下鼻道前端淚前隱窩入路暴露并擴大上頜竇竇腔，切除瘤體后單極電凝燒灼外、下壁及下鼻甲前外壁黏膜區(qū)。對于T4期腫瘤，在T3期病變切除范圍的基礎上結(jié)合鼻側(cè)切開入路清理病變組織。所有患者術后行碘仿紗條填塞。抽取鼻腔填塞物后行常規(guī)鼻腔沖洗、類固醇激素噴鼻治療、定期鼻內(nèi)鏡下檢查換藥等處理。

2 結(jié)果

35例患者病變均一次完整手術切除，無一例出現(xiàn)眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。術中出血量50-500 ml不等，平均出血量約110 ml。術后隨訪12-36個月，術后第1個月每周鼻內(nèi)鏡下復查一次，以后每月復查一次，1年后每3月復查一次。

35例患者中，術中均未有眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。9例患者術后自訴不同程度的鼻腔干燥感，給予薄荷油滴鼻后好轉(zhuǎn)，7例患者術后現(xiàn)鼻腔粘連，給予內(nèi)鏡下分離粘連帶后治愈。術后隨訪過程中，4例乳頭狀瘤病變復發(fā)，其中1例為T2期病變患者，術后6月瘤體復發(fā)，復發(fā)部位位于中鼻甲內(nèi)中部，用微息肉鉗去除病變，再用單極電凝燒灼病變區(qū)及周圍3 mm病變組織后治愈;3例為T3期病變患者，分別于術后3月、6月、11月復查時發(fā)現(xiàn)瘤體組織，病變分別位于后篩頂篩后動脈處、額隱窩后壁及蝶竇前下壁，用電動吸切器清理復發(fā)瘤體組織后采用雙極電凝燒灼病變區(qū)及周緣5 mm病變組織后治愈。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于良性上皮源性腫瘤，多起始于中鼻道及鼻腔外側(cè)壁黏膜，多為一側(cè)患病，呈侵襲性生長，少數(shù)可向顱內(nèi)或眶內(nèi)發(fā)展，好發(fā)于鼻腔的外側(cè)壁、篩竇及上頜竇，也有部分發(fā)生于額竇、蝶竇及鼻中隔［3，4］。

治療方法以手術切除治療為主，鼻腔鼻竇乳頭狀瘤具有高復發(fā)性，破壞性生長方式及易惡變特性，手術切除是最佳治療方式［5］。此外前次手術種植、腫瘤的多中心起源、未切除腫瘤邊緣化生部位的病變及細胞的不典型增生也與較高的復發(fā)率相關。國內(nèi)外學者一致在努力探索徹底切除腫瘤的最佳方案。傳統(tǒng)手術主要為鼻側(cè)切開或面中部翻揭術，手術造成的創(chuàng)傷大、遺留面部瘢痕且造成的并發(fā)癥較多。近年來鼻內(nèi)鏡手術逐漸應用于鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的切除，國內(nèi)許多學者相繼采用了鼻內(nèi)鏡下鼻腔入路的方法切除鼻腔鼻竇乳頭狀瘤并取得了較好的療效。目前已成為治療鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的首選方法，較傳統(tǒng)術式的復發(fā)率更低［6］。鼻內(nèi)鏡下手術有助于清理鼻側(cè)切開術不易清理干凈的額隱窩周圍區(qū)域的病變及蝶竇外側(cè)隱窩區(qū)域的病變。最大限度保留鼻腔鼻竇骨性結(jié)構(gòu)及鼻腔外側(cè)壁黏膜。

術前、術中定位腫瘤起源部位是徹底切除腫瘤的關鍵，術前檢查中鼻竇CT可明確腫瘤的生長部位、骨質(zhì)破壞、侵犯范圍，是臨床分期重要的檢查手段。但對于局部竇腔的腫瘤侵犯或炎癥病變的鑒別無明確的指導意義。MRI對于腫瘤和炎癥的鑒別可發(fā)揮較好的功能，使臨床分期更為準確，彌補CT檢查的不足，我們術前通過CT、MRI檢查對瘤體根部仔細定位。手術治療過程中仔細定位腫瘤的起源部位是徹底切除腫瘤的關鍵，是否能夠暴露腫瘤的根基部并徹底切除具有重要的臨床意義，不僅需徹底切除腫瘤組織，還應去除腫瘤基底和周圍一定范圍的黏膜及病變下方部分的骨組織［7，8］。術中充分收縮鼻腔黏膜組織并用鈍性剝離子仔細定位瘤體附著點，以周緣0.5 cm為邊界剝離黏膜并切除，雙極電凝燒灼切口邊緣及骨縫內(nèi)可疑組織，對于瘤體原發(fā)部位應對局部黏膜、骨質(zhì)電凝燒灼，防止瘤體殘留并通過反應性炎癥變化加速腫瘤演變。對于延伸生長的瘤體病變，采用電動切割器分步切除，鼻內(nèi)鏡手術對于鼻腔、篩竇、上頜竇外下的病變暴露較為清楚，對于侵犯上頜竇內(nèi)下前壁的病變，我們采取鼻內(nèi)鏡下鼻道入路上頜竇開窗切除并使用單級電凝仔細燒灼。對于重要骨縫結(jié)構(gòu)如篩前動脈、篩后動脈周圍病變，我們采用雙極電凝燒灼。手術切除的徹底性對于防止術后復發(fā)及惡變有重要的意義［9］，術后的隨訪對于防止瘤體術后復發(fā)同樣具有重要的意義，發(fā)現(xiàn)瘤體復發(fā)病變后及時清理病變并燒灼病變基底部，本研究35例患者中復發(fā)4例，總復發(fā)率為11.4%，與國內(nèi)外文獻報道相近［10］。

SNIP傳統(tǒng)鼻側(cè)切手術入路目前逐漸被鼻內(nèi)鏡手術入路取代，鼻側(cè)切手術損傷較大，切除瘤體的同時過多破壞了正常骨質(zhì)和黏膜結(jié)構(gòu)，且易損傷淚道并造成面部瘢痕存留。鼻內(nèi)鏡手術切除鼻腔鼻竇乳頭狀瘤可彌補傳統(tǒng)鼻側(cè)切手術的缺點。鼻內(nèi)鏡下照明度較好，可通過放大圖像從不同角度清晰觀察到腫瘤的起源部位及生長范圍，判斷病變范圍相對準確，手術損傷較小，可保留鼻腔鼻竇的正常結(jié)構(gòu)和功能。

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