王 潔，白樂康，李敬敬，李雨軒，翟 桐(西安交通大學口腔醫(yī)院修復科，西安 710004;通訊作者，E-mail:blk555@163.com)

上頜骨缺損是口腔頜面部中最常見的缺損，占整個頜面缺損的58.8%，多見于外傷或因腫瘤而施行的上頜骨切除術后［1，2］。鼻腔、齒齦、硬腭及軟腭是維持呼吸、語言、咀嚼、吞咽和進食功能的重要器官。當這些區(qū)域的組織缺損時會嚴重影響病人的日常生活及社會活動。頜面部缺損可采用頜面外科及整形外科的方法通過植皮、植骨或皮瓣轉移等進行修復［3-8］。但由于頭面部器官的特殊解剖形態(tài)及組織結構，許多缺損患者不能或難以采用上述修復方法達到滿意的臨床效果。因而許多口腔頜面部缺損仍需采用人工材料進行贗復體修復。

上頜骨術后修復治療，一般要在術后3-6個月進行永久性缺損修復［2］。然而術后到永久性修復前這段時間如何為患者制作良好的暫時性贗復體?對于保護創(chuàng)面，維持組織外形，解決基本生活需要以及為以后永久性修復提供良好的基礎尤為重要。本文擬對即刻贗復體修復的基本方法及注意事項進行探討。

1 資料與方法

1.1 資料

病例來源于本院外科因腫瘤手術切除致上頜骨缺損的患者20例。其中男性12例，女性8例，年齡31-69歲，平均年齡(50±3)歲。所有患者均為手術拆線后立即來修復科制作即刻贗復體，下頜牙正?；蛘咝谢顒恿x齒修復。

1.2 修復方法

1.2.1 修復前檢查分類 頜骨修復前必須對患者的全身情況，特別是口腔頜面部情況作一詳細檢查，根據(jù)患者全身、局部情況，提出最合適的治療計劃及修復方案，以期獲得最佳修復效果。

全身檢查，包括頜骨缺損病因、全身健康狀況、精神狀況。本文患者均為腫瘤術后。拆線后創(chuàng)面情況可。頜面部檢查，頜面部組織是否同時有缺損，以及部位、范圍與頜骨缺損有無關聯(lián)性。面部外形有無改變，上下頜骨位置關系如何，有無張口受限，唇頰組織彈性如何。

口腔檢查，了解頜骨缺損的部位、范圍。本文患者為上頜骨缺損，應特別注意鼻底、鼻咽腔、殘留軟腭及頰側倒凹等情況，了解是否做過植骨手術，缺損區(qū)余留顴突狀況，以判斷能否作為固位區(qū)。由于缺損頜骨修復體固位常存在一定困難，對余留牙一般均采用盡量保留原則。能保留的牙請口內進行相關治療加以利用。三度松動牙仍以拔除為好。注意牙槽嵴高度和寬度，唇頰溝深度如何。覆的程度，后牙的咬關系如何，對于下頜橫縱曲線不正確的患者，對下頜牙齒適度調改。張口度情況，小于2 cm應張口訓練，必要時松解術處理。

20例患者修復前檢查后按趙依民八分類法進行分類，上頜骨硬腭部缺損，Ⅰ類，4例，有復發(fā)傾向1例，患者要求修復;一側前部上頜骨缺損，Ⅱ類1亞類，4例;一側后部上頜骨缺損，Ⅱ類2亞類，4例，1例糖尿病患者藥物控制;一側上頜骨缺損，Ⅴ類，6例;無牙頜上頜骨缺損，Ⅶ類，2例，1例定期接受化療。

1.2.2 取印模，灌注石膏模型 選擇合適大小托盤制取上、下頜印模，灌注模型。在模型上制作個別托盤，制取終印模，灌注硬石膏模。

對于缺損范圍較大較深的患者制取上頜印模時，托盤邊緣加高，后緣加長，使托盤邊緣基本能封閉缺損區(qū)，托盤對應缺損部位用蠟填充一合適突起，有利于適量印模材進入缺損部位取得手術區(qū)較為清晰的印模以制作更精準的模型。張口受限患者普通托盤不易進入口腔，利用夏用蠟片作個別托盤，在口腔內直接制作，天熱時可用冰塊保持蠟托盤的強度。

清晰的印模應準確反映出口內解剖形態(tài)及組織特點，印模材料應進入缺損適當深度，將缺損邊緣止點取出。

灌注的石膏模型要比一般義齒模型厚，并根據(jù)手術范圍酌情處理。

1.2.3 頜位記錄及設計 在模型上用兩層蠟制作暫基托，在基托上鋪蠟堤，幫助患者確定下頜回到正確位置獲取咬關系記錄，上頜架，排牙。

均采用中空式阻塞器修復，基托伸展超過缺損腔邊緣3 mm保持封閉，修復體上端伸展入缺損腔中，高度1.5 cm，如缺損區(qū)小于2 cm，則將贗復體頂端適當伸入缺損腔，無需顯著增加高度?；紓热斯ぱ琅帕谐奢p度接觸關系，避免咬干擾。18位患者均采用整體式贗復體，健側設計不銹鋼彎制卡環(huán)，2位患者采用半全口贗復體活動義齒修復。

1.2.4 試牙戴牙 試牙時為蠟模型，在患者口中試戴調改完畢后，送回技工室進行立即加工完成，盡量縮短周期。

終戴牙時常因瘢痕攣縮致修復體難以就位和取出，可以適當多調磨阻礙及壓痛部位。要求修復體表面特別是組織面邊緣應打磨光滑，不能有粗糙面或尖銳邊緣。仔細檢查基托與組織面應基本貼合，固位情況如何，有卡環(huán)的修復體應適當調整卡環(huán)，修復體有無翹動或擺動、咬關系是否良好、有無早期頜接觸等。如修復體與組織面不貼合。有一定距離，可立即采用醫(yī)用硅膠和自凝塑料加襯處理。囑病人3個月以后復診。

2 結果

以患者的滿意度為評判標準，16例患者即刻贗復體較滿意，4例患者表示不滿。

Ⅰ類3例，Ⅱ類1亞類4例，Ⅱ類2亞類3例，Ⅴ類5例，16例由于可利用基牙較多且情況良好，缺損范圍不大有余留骨質支持，修復后贗復體固位穩(wěn)定性良好，邊緣封閉較好，語音及咀嚼功能改善并且瘢痕攣縮程度較小，能及早恢復部分生理功能。Ⅶ類1例雖沒有基牙，但缺損范圍不大有余留骨支持，可以形成良好的邊緣封閉，故修復后患者滿意。

Ⅰ類1例，Ⅱ類2亞類1例，Ⅶ類1例，3例患者由于基牙少或無，松動明顯，固位支持力弱，且缺損面積大，修復后贗復體固位穩(wěn)定性不良，邊緣封閉較差，語音功能較差，咀嚼功能較差，瘢痕攣縮中度。尤其Ⅰ類中糖尿病患者牙槽嵴吸收明顯且基牙松動，缺損面積大，效果最差。

1例Ⅴ類患者由于未能及時復診，術區(qū)瘢痕攣縮嚴重，導致修復體戴入困難，患者面部畸形嚴重。

16例患者初戴義齒一周內感覺不適，較長基托邊緣處進軟食會產(chǎn)生壓痛，摘戴過程中疼痛，局部緩沖。一周后，患者開始逐漸恢復部分咀嚼功能，并可進食少許硬食物，面部外形有所改變，3個月后已完全適應該義齒。4例患者建議其采取外科手段及其他修復方法以期達到較好的修復效果，患者表示考慮后再決定。

3 討論

目前，即刻贗復體修復方法在上頜骨缺損的修復中仍占有重要地位［9，10］，上頜骨缺損患者由于存在口鼻腔相通，嚴重影響患者的生理功能和美觀，從而使患者的生存質量下降。術后如若未能及時進行即刻贗復體修復將導致術區(qū)瘢痕攣縮，張口受限，患者面部畸形嚴重，不僅影響患者生存質量，還給患者造成嚴重的心理負擔，亦不利于后期永久性贗復體的制作。

上頜骨切除后，立即戴用贗復體有很多優(yōu)點［11，12］:①能保持頜面部基本外形，有利于盡早恢復和改善頜面部的生理功能，使患者早日接受和習慣修復體。特別是上頜骨切除后患者口腔和鼻腔穿通，對發(fā)音和進食造成很大影響。如立即戴上贗復體，就能嚴密封閉口腔與鼻腔的通道。②即刻贗復體可對手術區(qū)的創(chuàng)面壓迫止血，保護創(chuàng)面，避免因唾液和食物造成污染。③可減小術后組織瘢痕攣縮，減小面部畸形的程度，早日建立上下頜咬合關系，防止下頜骨移位。

即刻贗復體的設計較為重要，根據(jù)缺損范圍分類并進行設計。首先應符合可摘局部義齒的設計原則，根據(jù)缺損范圍的大小適當?shù)卦黾踊馈？ōh(huán)的設計應近遠中都有，防止修復體的近中翹動。健側有缺失牙時應同時修復，以利于修復體的固位和穩(wěn)定。對于半側和上腭硬部缺損病例，則盡量利用栓塞部周圍組織倒凹，即頰側瘢痕組織索上方、軟腭上方以及鼻底固位，取得較好的修復效果。對于缺損范圍較小，頜骨與贗復體基托之間可以形成足夠的大氣壓力和吸附力，基本不影響的固位，可采取常規(guī)的修復方法。對于缺損范圍較大者，手術創(chuàng)面應盡量采用外科整復手段，有利于固位及修復體上下頜功能的重建［13-15］。對于瘢痕攣縮及嚴重張口受限患者，行松解手術處理。后期永久修復時可利用即刻贗復體作為個別托盤，重新取印模，也可在原來的贗復體上加襯墊，將其作為永久修復體使用。

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