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        創(chuàng)傷失血性休克限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展

        2014-08-15 00:47:22鐘華強(qiáng)
        實(shí)用心腦肺血管病雜志 2014年12期
        關(guān)鍵詞:失血性限制性補(bǔ)液

        鐘華強(qiáng)

        限制性液體復(fù)蘇也稱為延遲復(fù)蘇或低壓復(fù)蘇,是指在創(chuàng)傷失血性休克患者出血癥狀未得到有效控制之前通過限制補(bǔ)液速度或補(bǔ)液量等方式維持血壓處于機(jī)體耐受范圍,確保其在徹底止血前不會(huì)因過量補(bǔ)液而引發(fā)各類臨床不良事件。與常規(guī)液體復(fù)蘇相比,限制性液體復(fù)蘇有利于促進(jìn)創(chuàng)傷失血性休克患者恢復(fù)及更全面地保護(hù)器官功能,還可通過有效減少體內(nèi)血管活性腸肽(VIP)、內(nèi)皮素(ET)等而控制休克進(jìn)展及機(jī)體損傷,通過減弱外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)中mRNA 表達(dá)及核轉(zhuǎn)錄因子κB (NF-κB)活性而控制細(xì)胞炎性因子過度釋放[1-2]。近年來,關(guān)于限制性液體復(fù)蘇的適應(yīng)證與禁忌證、復(fù)蘇液體種類的選擇、補(bǔ)液速度及補(bǔ)液途徑、復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)及救治效果評估標(biāo)準(zhǔn)等方面的研究取得了較大進(jìn)展,現(xiàn)綜述如下。

        1 限制性液體復(fù)蘇的適應(yīng)證與禁忌證

        對于出血癥狀未得到有效控制的創(chuàng)傷失血性休克患者,尤其是胸腹部穿透傷及貫通傷患者,均應(yīng)以限制性液體復(fù)蘇為首選救治方案,年輕患者在排除其他并發(fā)癥情況下也應(yīng)優(yōu)先考慮限制性液體復(fù)蘇[3]。合并心腦血管疾病的創(chuàng)傷失血性休克患者、高齡患者、需長途轉(zhuǎn)運(yùn)鈍性損傷患者通常不建議采用限制性液體復(fù)蘇,但多發(fā)傷合并顱腦損傷患者應(yīng)及時(shí)接受影像學(xué)檢查及外科手術(shù),并考慮限制性液體復(fù)蘇,因顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高,若此時(shí)機(jī)體血壓維持在較低水平則可造成腦部缺血、低灌注,引起腦組織繼發(fā)性缺血性受損,會(huì)進(jìn)一步加重顱腦損傷[4]。因此,并非所有創(chuàng)傷失血性休克患者在合并并發(fā)癥時(shí)均不宜采用限制性液體復(fù)蘇。劉紅梅等[5]研究表明,對慢性腎衰竭代償期創(chuàng)傷失血性休克患者實(shí)施限制性液體復(fù)蘇不會(huì)導(dǎo)致其腎功能進(jìn)一步惡化,且可有效避免常規(guī)液體復(fù)蘇引發(fā)的各類臨床不良事件。

        2 復(fù)蘇液體種類的選擇

        在保證早期、徹底止血前提下,限制性液體復(fù)蘇可有效改善創(chuàng)傷失血性休克患者預(yù)后,但復(fù)蘇液體本身會(huì)影響細(xì)胞功能,復(fù)蘇液體選擇不當(dāng)可導(dǎo)致組織水腫、機(jī)體免疫抑制、凝血功能障礙及腎功能損害等[6-7]。因此,選擇適當(dāng)、有效的復(fù)蘇液體對于創(chuàng)傷失血性休克患者的成功救治具有積極的臨床意義。目前,臨床上常用的復(fù)蘇液體主要為晶體液和膠體液。晶體液包括等滲液和高滲液,常見的有乳酸林格液、平衡鹽溶液和高滲鹽溶液、高滲鹽-己酮可可堿溶液等。膠體液包括天然膠體液與人工膠體液,應(yīng)用較為廣泛的人工膠體液包括右旋糖酐和羥乙基淀粉等。晶體液與膠體液各有優(yōu)劣,單純使用膠體液或晶體液均無法有效應(yīng)對限制性液體復(fù)蘇救治需求,近年來出現(xiàn)的晶膠混合液為限制性液體復(fù)蘇的實(shí)施提供了更多選擇[8]。

        3 補(bǔ)液速度及補(bǔ)液途徑

        李興革等[9]研究認(rèn)為,在急性創(chuàng)傷失血性休克患者的救治過程中,確定補(bǔ)液速度的臨床意義遠(yuǎn)超復(fù)蘇液體種類的選擇。Sloan[10]將活動(dòng)失血性休克大鼠分為兩組,均給予乳酸林格液60 ml/kg 輸注,其中一組輸注速度為1.5 ml/min,另一組為3.0 ml/min,結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳酸林格液輸注速度快的大鼠失血量較多,死亡率較高,提示以適當(dāng)緩慢的補(bǔ)液速度輸注晶體液可有效減少器官損傷,降低死亡率。Exo 等[11]研究表明,限制性液體復(fù)蘇補(bǔ)液速度維持在60 ~86 ml·kg-1·h-1為宜。

        關(guān)于補(bǔ)液途徑,應(yīng)選擇管腔較大的靜脈,一般為鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈,因經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑補(bǔ)液更有利于創(chuàng)傷失血性休克患者的復(fù)蘇監(jiān)測及快速開展急救工作。無法建立外周靜脈通路時(shí)則應(yīng)選擇骨髓通路,而非氣管插管;與中心靜脈置管相比,骨髓通路操作更簡單,一次性成功率更高[12]。

        4 復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)

        目前,臨床上常用的復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)包括格拉斯哥昏迷量表評分、心率、血壓、紅細(xì)胞比容(Hct)、尿量、中心靜脈壓(CVP)及心排血量等[13],極具指導(dǎo)意義。隨著研究不斷深入,更多靈敏度更高的新指標(biāo)被應(yīng)用于復(fù)蘇監(jiān)測,包括以下幾種。

        4.1 動(dòng)脈血乳酸(BL) BL 可直接反映患者休克、低灌注以及無氧代謝嚴(yán)重程度,且對組織缺氧具有較高靈敏度[14],觀察BL 清除時(shí)間可預(yù)測創(chuàng)傷失血性休克患者預(yù)后。

        4.2 碘缺失(BD) 在組織低灌注狀態(tài)下,BD 反映了各類無氧代謝產(chǎn)物(包括乳酸等)指數(shù)水平,對組織低灌注持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等具有高靈敏度,可及時(shí)反映創(chuàng)傷性失血休克患者休克嚴(yán)重程度及復(fù)蘇效果,是評估機(jī)體組織代謝狀況及機(jī)體環(huán)境的重要指標(biāo)[15]。BD 若在6 ~12 h 未得到及時(shí)糾正,通常提示創(chuàng)傷失血性休克患者預(yù)后不良,是反映限制性液體復(fù)蘇效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)[16]。

        4.3 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度可用于評估組織氧利用程度,與BL 相比,其評估患者病情嚴(yán)重程度具有更高的靈敏度,是一項(xiàng)早期監(jiān)測指標(biāo),具有更高的臨床意義,中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度達(dá)到70%可作為創(chuàng)傷失血性休克患者限制性液體復(fù)蘇終點(diǎn)[17]。

        4.4 組織血氧飽和度 組織血氧飽和度是一項(xiàng)有效的休克嚴(yán)重程度評估指標(biāo),而其預(yù)測多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生或患者死亡、評估嚴(yán)重軀干創(chuàng)傷患者組織灌注匱乏的價(jià)值近似于BD;通過近紅外光譜分析法監(jiān)測組織血氧飽和度具有連續(xù)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[18]。

        4.5 腸黏膜酸堿值 機(jī)體處于缺血及缺氧狀態(tài)時(shí),胃腸黏膜受損概率較高[19]。相對于BL,腸黏膜酸堿值在評估組織灌注程度方面更為及時(shí)、靈敏度更高。小腸黏膜酸堿值避免了患者全身監(jiān)測指標(biāo)完全恢復(fù)正常但胃腸組織灌注不足的“隱性代償性休克”,可用于評估創(chuàng)傷失血性休克患者復(fù)蘇是否完全,從而避免了休克加重或進(jìn)展為多器官功能不全[20]。

        目前,對于最佳限制性液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)的研究仍在不斷深入,傳統(tǒng)的復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)有利于臨床觀察,但難以真實(shí)有效地反映創(chuàng)傷失血性休克患者組織灌注改善程度,而新的靈敏度較高的復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)常受制于技術(shù)水平或客觀條件仍無法作為限制性液體復(fù)蘇終點(diǎn)的獨(dú)立評估指標(biāo)。筆者認(rèn)為,復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)的研究并不能局限于限制性液體復(fù)蘇,臨床監(jiān)測復(fù)蘇效果時(shí)不應(yīng)專注于某一監(jiān)測指標(biāo)是否絕對正常,而應(yīng)著眼于整體對患者進(jìn)行綜合評估。

        5 小結(jié)

        綜上所述,限制性液體復(fù)蘇是一種較新的創(chuàng)傷失血性休克患者救治方法,尤其適用于出血癥狀未得到有效控制之前。目前國內(nèi)外關(guān)于限制性液體復(fù)蘇的研究開展較多也較為深入,已基本明確了限制性液體復(fù)蘇的適應(yīng)證、禁忌證、復(fù)蘇液體種類及相應(yīng)復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo),相信隨著相關(guān)研究的不斷深入,創(chuàng)傷失血性休克患者限制性液體復(fù)蘇策略會(huì)得到越來越廣泛的應(yīng)用。

        1 謝俊然,胡旭明,趙錦寧,等. 限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷失血性休克大鼠全身炎性反應(yīng)的影響:與非限制性液體復(fù)蘇法比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33 (9):1125-1130.

        2 彭吾訓(xùn),吳建華,龔翔,等. 液體復(fù)蘇在未控制性創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21 (8):895-897.

        3 常海峰,牛春雨,趙自剛,等. 腸淋巴液引流對創(chuàng)傷失血性休克大鼠多器官自由基與一氧化氮的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志,2012,32 (20):4424-4426.

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        5 劉紅梅,孫寶迪,邵旦兵,等. 限制性液體復(fù)蘇對未控制出血的創(chuàng)傷失血性休克大鼠S100B 蛋白的影響[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2013,26 (9):928-931.

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        7 徐應(yīng)臣,何萍,楊盛泉,等. 兩種液體復(fù)蘇方法救治非控制性創(chuàng)傷失血性休克的對比研究[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(3):12-14.

        8 姜嘉贏. 創(chuàng)傷失血性休克急救中限制性液體復(fù)蘇的臨床價(jià)值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10 (24):159-161.

        9 李興革,張巧利,羅學(xué)斌,等. 限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷失血性休克患者的效果與急救護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(18):2154-2156.

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        11 Exo JL,Shellington DK,Bayir H,et al. Resuscitation of traumatic brain injury and hemorrhagic shock with polynitroxylated albumin,hextend,hypertonic saline,and lactated Ringer's:Effects on acute hemodynamics,survival,and neuronal death in mice [J]. Journal of Neurotrauma,2009,26 (12):2403-2408.

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