龍少林，賀愛風，朱福群，袁相華

（1.永新縣中醫(yī)院骨科；2.永新縣計劃生育委員會，江西 永新 343400）

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在髖關(guān)節(jié)囊以下至股骨小粗隆下方區(qū)域內(nèi)的骨折，是老年患者常見的嚴重創(chuàng)傷，患者多伴有骨質(zhì)疏松，同時伴有其他系統(tǒng)疾?。?］，延遲手術(shù)可增加病死率，一旦確定適合手術(shù)應盡早實行。2010 年2 月至2012 年12 月，永新縣中醫(yī)院骨科對29 例股骨粗隆間骨折患者采用股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，均取得了滿意的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本科治療的股骨粗隆間骨折患者29例，男12 例，女17 例，年齡61～92 歲，平均78.6 歲。其中左側(cè)18 例，右側(cè)11 例。合并橈骨遠端骨折2例，肋骨骨折1 例，均為新鮮閉合性骨折。致傷原因：摔傷27 例，車禍2 例。合并癥：高血壓13 例，2型糖尿病3 例，心、腦血管疾病2 例，呼吸系統(tǒng)疾病3 例，同時合并2 種或2 種以上疾病4 例。骨折按改良Evans-Jenson 分型：ⅠA 型1 例，ⅠB 型2 例，ⅡA 型10 例，ⅡB 型9 例，Ⅲ型7 例。入院當天手術(shù)者3 例，其余26 例均行下肢牽引2～8 d，平均3.6 d。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，患側(cè)墊高，作股骨大粗隆外側(cè)直切口，依次切開闊肌膜張肌，分離骨外側(cè)肌后，直視下顯露骨折端，復位骨折，向遠端插入鎖定鋼板，注意鋼板遠近端與股骨貼附，合并有大小粗隆骨折或后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折者可輔助應用克氏針或點狀復位鉗輔助復位，骨折復位后通過鎖定孔套筒置入3 枚克氏針，作股骨頸內(nèi)臨時固定，遠端通過克氏針或持骨鉗臨時固定。術(shù)中行X 線透視骨折復位滿意后，沿導針置入3枚相應長度鎖定螺釘，螺釘遠端距關(guān)節(jié)面5～10 mm，骨折遠端置入4 枚鎖定螺釘，檢查確認髖關(guān)節(jié)活動度良好，X 線透視確認鋼板螺釘位置良好，沖洗切口、止血，常規(guī)放置負壓吸引球引流，逐層縫合。

1.3 療效判斷標準

采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標準［2］進行評定。優(yōu)：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：＜70分。

2 結(jié)果

29 例患者手術(shù)時間為48～93 min，平均69 min；出血量120～530 mL，平均283 mL，平均輸血165 mL。29 例患者均獲6～18 個月隨訪，平均12.2 個月。骨折愈合時間3～9 個月，平均4.3 個月。術(shù)后無股骨頸短縮、壞死和髖內(nèi)翻、骨不連及內(nèi)固定斷裂或松動等并發(fā)癥，患肢短縮均＜2 cm。術(shù)后出現(xiàn)輕度患髖疼痛、活動范圍稍受限2 例，腦梗死、泌尿性感染各1例，經(jīng)對癥治療后病情緩解。末次隨訪時療效按Harris 髖關(guān)節(jié)評分標準，優(yōu)19 例，良8 例，可2 例，優(yōu)良率為93.1%。

3 討論

3.1 股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療的優(yōu)勢

對髖部骨折的老年患者治療的首要目標是消除疼痛、早期活動，減少臥床所致的各種并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，降低病死率。其中無痛活動是關(guān)鍵所在［3］，而傳統(tǒng)的非手術(shù)治療很難達到這一目的。手術(shù)治療的目的，是要達到骨質(zhì)端堅強和穩(wěn)定的固定，然而老年患者都伴有一定程度的骨質(zhì)疏松，導致任何形式的固定都只能是有限的、非堅強固定的。目前，股骨粗隆間骨折流行的治療方法分為髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)，兩者誰優(yōu)誰劣，學術(shù)界尚存爭議。髓內(nèi)固定以Gamma 釘、股骨遠端髓內(nèi)釘（PFN）及PFNA 為代表，其為中心固定，能有效地控制骨長度，且抗旋轉(zhuǎn)、抗壓能力強，但對骨髓腔狹窄或變異的患者，易造成股骨劈裂，導致治療失?。辉谥委煵环€(wěn)定股骨粗隆間骨折時容易造成股外側(cè)壁骨折或加重外側(cè)壁損傷，影響髖部術(shù)后恢復［4］。動力骨寬螺釘（DHS）具有加壓和滑動雙重功能，應力遮擋少，故成為治療AO 分型中A1、A2.1 型骨折的金標準，但在A2.2 型以上不穩(wěn)定性骨折患者中易發(fā)生螺釘松動、切割及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，尤其是逆粗隆間骨折［5］，以及大粗隆外側(cè)壁粉碎無進針點時成為其應用禁忌證。

股骨近端解剖鎖定鋼板因其良好的多孔、多角度設計，鋼板近端3 個孔與股骨干角度分別為95°、120°及135°。股骨頸內(nèi)多點、多角度固定起了內(nèi)支架的作用，抗拔出能力強，能避免初始及繼發(fā)復位丟失，對股骨頭血運干擾少，骨切割可能性小，術(shù)中不強求剝離骨膜，鋼板與股骨之間允許存在一定間隙，骨膜血運損傷小［6］，尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者。

3.2 手術(shù)操作及術(shù)后康復治療

手術(shù)中進行牽引復位后暴露股骨近端外側(cè)面，插入股骨近端解剖型鎖定鋼板，在鋼板近端第1、2孔內(nèi)，在套筒引導下與股骨干呈95°及120°角鉆入第1、2 枚導針，接著于股骨距上方，在套筒引導下與股骨干呈135°角鉆入第3 枚導針，3 枚導針的尖端均在股骨頭內(nèi)，術(shù)中透視確保位置良好。在擰入近端鎖定空心螺釘之前必須再次檢查鋼板的遠端在股骨干上的位置是否貼附良好，先選擇相應長度空心鎖定螺釘（7.3 mm）置入鋼板近端第1 個95°及第2 個120°螺釘孔，再在鋼板遠端擰入4 枚鎖定螺釘，最后擰入鋼板近端第3 枚135°空心鎖定螺釘，術(shù)中小粗隆骨折盡量復位，但不應強求解剖復位，避免加重損傷。應注意后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性，必要時植骨。

術(shù)后的治療及康復鍛煉對患肢功能恢復也相當重要。應積極治療相關(guān)原發(fā)疾病，控制血糖、血壓，必要時請相關(guān)科室協(xié)助治療?？鼓委煈美ド嘲?0 mg 口服，每日1 次，直至術(shù)后14 d 為止?？构琴|(zhì)疏松治療采用鮭魚降鈣素注射液50 U 肌內(nèi)注射，每周2 次。麻醉過后即行股四頭肌收縮及足趾、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉；術(shù)后3～7 d，根據(jù)情況可扶助行器下地，患肢不負重，每月復查，見骨痂生長后患肢逐漸負重。

［1］蔣忠，沙蕉，王磊，等.老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期治療策略［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）:144-145.

［2］蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：131-134.

［3］梁雨田，唐佩福.老年髖部骨折［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：39-42.

［4］石波，王軍，康斌，等.PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折回顧性分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（10）:909-910.

［5］李鋒，張克，田華，等.髖部骨折內(nèi)固定失敗后的挽救性人工關(guān)節(jié)置換治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（12）:1100-1101.

［6］李穎智，吳方強，金海鴻，等.鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（10）:919-920.