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        外傷性硬膜外血腫清醒患者的錐孔微創(chuàng)手術(shù)治療

        2014-08-15 00:53:10郝特羅吳朝輝李宗瑜王俊立王西成
        實用臨床醫(yī)學 2014年1期
        關(guān)鍵詞:錐孔鞏義市外傷性

        郝特羅,吳朝輝,王 琳,李宗瑜,王俊立,王西成

        (1.鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 鞏義 451250;2.鄭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科,鄭州 450001;3.鞏義市陽光醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 鞏義 451250)

        外傷性硬膜外血腫是神經(jīng)外科常見病之一,傳統(tǒng)治療方法是骨瓣開顱血腫清除術(shù),操作復雜、創(chuàng)傷大、費用高。本研究采用錐孔抽吸血腫,加尿激酶(UK)溶凝引流的微創(chuàng)方法對56 例外傷性硬膜外血腫清醒患者進行治療,效果良好,報告如下。

        1 臨床資料

        2003 年2 月至2013 年5 月,選用56 例外傷性硬膜外血腫患者,其中鞏義市人民醫(yī)院32 例,鞏義市陽光醫(yī)院16 例,鄭州市第三人民醫(yī)院8 例。男43例,女13 例,年齡最小2 歲,最大82 歲,平均36.5歲。所選56 例患者均有頭痛且清醒,12 例煩躁,5例對側(cè)肢體輕癱。顱腦CT 檢查血腫量20~70 mL,平均32 mL。血腫部位:額部16 例,顳頂部29 例,頂部6 例,枕頂部5 例。傷后距錐孔時間:最短4 h,最長14 d。術(shù)后帶管時間最短1 d,最長7 d,平均3 d。

        2 方法

        一般從CT片上定位,如果血腫體積較小要求精度高,可在做CT 時定位。局部頭皮用1%利多卡因1~2 mL 浸潤麻醉,在擬定錐孔處用手術(shù)刀尖刺破頭皮,傷口長5~10 mm。選用顱錐,直徑3.5~6.0 mm,調(diào)節(jié)好長度,防止錐入過深。一般從靠近血腫中心部垂直錐入或從邊緣向中心部位斜形錐入,盡量避開腦膜中動脈走行處,尤其是盡量避免在蝶骨嵴附近錐入。特殊部位可選擇特殊錐法,比如額部特別是靠近前顱底的血腫,可經(jīng)眼眉外側(cè)處錐入,使本來很小的瘢痕更不宜看出。頭皮出血可采用按壓法,必要時縫合1 針,還可以做固定引流管用,板障幾乎不出血。錐透顱骨內(nèi)板即達血腫腔,拔出時顱錐常先流出部分血腫液體,也可沒有。將相應外徑的軟質(zhì)引流管放入血腫腔,接上注射器抽吸,一般可抽出血腫量的1/3~2/3,此時患者頭痛立即減輕。勿過分追求一次抽凈。如果無活動出血,可當即向血腫腔內(nèi)注入UK。大部分病例在抽吸后有血性液繼續(xù)少量溢出,待數(shù)小時后出血停止,向血腫腔內(nèi)注射UK3~4 萬U,夾管3~4 h 放開,引流出陳舊性血腫液。每天注藥1~3 次(視血腫量和引流量之多寡),1~3 d 后復查CT,待血腫消失或少許殘留,即可拔除引流管,不必再抽吸,傷口不必縫合。對亞急性的血腫,特別是2 周后的血腫液化效果較好,錐孔后排出順利,不必注入UK。本組均為單一孔引流,也有人主張多孔引流[1]。

        3 結(jié)果

        50 例血腫完全消失或少許殘留。5 例拔管前仍有1/3~1/2 血腫殘留,其中1 例引流管保留7 d 仍有1/2 血腫,為避免感染被迫拔管。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有改善。1 例2 d 后癥狀加重,復查顱腦CT,血腫量沒有減少,改骨瓣開顱手術(shù),術(shù)后痊愈。3 例術(shù)后頭痛減輕,1 d 后加重,復查CT 示血腫減少,但發(fā)現(xiàn)合并有腦挫傷,加用甘露醇治療癥狀減輕漸漸痊愈。1 例高齡患者術(shù)后5 d 出現(xiàn)精神癥狀,引流管已拔出,復查CT 未見再出血,血化驗確定低鈉血癥,補充電解質(zhì)后癥狀消失。所有患者均未見感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。

        4 討論

        硬膜外血腫是顱內(nèi)最表淺的血腫,錐顱損傷腦的可能性很小,所以較顱內(nèi)其他類型的血腫安全性更高。其次,硬膜外血腫時腦的原發(fā)傷往往較輕,本組所選均為清醒患者,可分次清除血腫。此法避免了常規(guī)手術(shù)的較大創(chuàng)傷,也避免了保守治療帶給患者長時間的頭疼和腦受壓的隱性損害。兒童不能配合或有恐懼感的患者需全身麻醉。如果腦受壓嚴重、意識喪失或有其他手術(shù)適應證(如顱骨凹陷),應行骨瓣開顱手術(shù)治療,盡快解除腦受壓。錐孔微創(chuàng)治療住院時間較開顱手術(shù)明顯縮短,一般拔管后無滲出就可以出院,費用明顯降低。

        一般認為,錐孔抽吸距原出血時間越長,合并再出血的機會越少。王銀生等[2]認為12~72 h 后手術(shù)為妥,周海斌[3]則認為6~10 h 為宜[3]。本研究未對手術(shù)時機的選擇進行過多的考慮。減少首次抽吸量,也能減少再出血的機會,本研究僅抽出血腫的1/3~2/3,可避免使血腫腔減壓過甚、死腔過大、致出血增加。因后顱窩代償空間小,向血腫腔內(nèi)注入止血藥的方法幕下血腫者應慎用。另,騎跨靜脈竇的血腫應避免使用此手術(shù)方法,顳葉血腫疑有腦膜中動脈主干損傷可能者也應慎用此法,本組改行手術(shù)1 例和錐孔后較多出血的5 例中的4 例均為顳葉血腫。

        總之,對外傷性硬膜外血腫的清醒患者,錐孔抽吸加UK 溶凝引流是安全、有效、微創(chuàng)和經(jīng)濟的治療方法。

        [1]張文建,王建,李進芳,等.微創(chuàng)鉆孔置管尿激酶溶血治療硬膜外血腫31 例臨床療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2012,11(3):276-278.

        [2]王銀生,張中原,張久蛟,等.急性外傷性硬膜外血腫的微 創(chuàng)穿刺治療[J].中國微創(chuàng)外 科雜志,2013,13(2):175-177.

        [3]周海斌.微創(chuàng)治療高血壓性腦出血110 例臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊,2009,36(1):71-72.

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