葉朝陽，王明芳，劉 欣，朱 娜

（湘雅萍礦合作醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

Graves 病甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種器官特異性自身免疫疾病，以彌漫性甲狀腺腫、高甲狀腺毒征以及甲狀腺自身抗體陽性為特征，我國(guó)人群患病率約1.2%［1］，約占所有甲狀腺功能亢進(jìn)的85%［2］。Graves 病甲亢是由于患者循環(huán)血液中存在著IgG 抗體（人甲狀腺刺激免疫球蛋白TSI 或TSAb），它能結(jié)合并激活G 蛋白偶聯(lián)的促甲狀腺素受體（TSH），使得甲狀腺濾泡細(xì)胞肥大及增生，導(dǎo)致甲狀腺增生及甲狀腺素分泌增加。Graves 病甲亢的主要治療方法為抗甲狀腺藥物和131I 治療。近年來，131I 治療Graves 病甲亢呈上升趨勢(shì)，湘雅萍礦合作醫(yī)院采用131I 治療150例Graves 病甲亢，將其療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2004 年10 月至2011 年10 月，本院內(nèi)分泌科采用131I 治療Graves 病甲亢150 例，男63 例，女87例；年齡14～66（32.1±12.4）歲，病程2～96（24.6±19.7）個(gè)月，隨訪時(shí)間3.0～60.5（22.4±13.1）個(gè)月。其中初發(fā)患者20 例（13.3%）；曾給予賽治（他巴唑）、丙基硫氧嘧啶等藥物治療者95 例（63.3%），已行甲狀腺次全切除12 例（8%），未經(jīng)系統(tǒng)治療者23例（15.3%）；甲狀腺Ⅰ度腫大50 例（33.3%），甲狀腺Ⅱ度腫大70 例（46.6），甲狀腺Ⅲ度腫大30 例（20%），伴發(fā)突眼征者35 例（23.3%）。所有病例均符合Graves病甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：1）臨床常見的甲亢癥狀和體征；2）體格檢查和影像學(xué)檢查顯示甲狀腺?gòu)浡阅[大（少數(shù)病例可無明顯甲狀腺腫大）；3）血清TSH 水平降低，血清甲狀腺激素水平升高；4)眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；5）脛前黏液性水腫；6）甲狀腺球蛋白抗體（TRAb）或甲狀腺刺激抗體（thyroid-stimulating antibody，TSAb)陽性；7）甲狀腺攝131I 率增高。以上標(biāo)準(zhǔn)中，1）2）3）是診斷必備條件，4）5）6）7）項(xiàng)為診斷輔助條件，可進(jìn)一步明確。以上不包括亞臨床甲亢。

1.2 治療方法

患者半個(gè)月內(nèi)停用影響甲狀腺吸碘功能的食物與藥物。進(jìn)行常規(guī)體檢和血、尿常規(guī)檢查，測(cè)定血清甲狀腺激素、促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、肝功能和心電圖。根據(jù)患者的甲狀腺吸碘率及甲狀腺質(zhì)量計(jì)算131I 用量，公式為：131I劑量（MBq）=甲狀腺質(zhì)量（g）×預(yù)計(jì)每克甲狀腺組織攝取131I 劑量（2.59～4.44 MBq）/最高吸碘率（%）。并結(jié)合患者的甲狀腺質(zhì)地、131I 有效半衰期、病程、年齡、使用甲狀腺藥物情況對(duì)131I 劑量進(jìn)行增減。給藥方法：為保障充分吸收，給予一次性空腹口服治療，服用131I 后2 h 才可進(jìn)食。檢測(cè)三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。于治療后3、6、12 個(gè)月隨訪復(fù)查癥狀、體征、甲狀腺功能，TGAb、TRAb、血常規(guī)等。在隨訪3、12 個(gè)月時(shí)判定療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)

參考對(duì)131I 治療后療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行療效判定。1）治愈：隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4 恢復(fù)正常。2）好轉(zhuǎn)：131I 治療后甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4 明顯降低，但未降至正常水平。3）無效：患者的癥狀和體征均無改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4 無明顯降低。有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)／總例數(shù)×100%。4）復(fù)發(fā)：131I 治療達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)之后，再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平再次升高。5）甲狀腺功能減低（甲減）：131I 治療后出現(xiàn)甲減癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH 高于正常（只有TSH 增高為亞臨床甲減；131I 治療后1 年內(nèi)為早發(fā)甲減，1 年后為晚發(fā)甲減）。

2 結(jié)果

隨訪3 個(gè)月：治愈率為72%（108/150），好轉(zhuǎn)率為22.6%（34/150），有效率為94.6%（142/150），發(fā)生甲減者8 例（5.3%）；隨訪12 個(gè)月：治愈率為97.3%（146/150），發(fā)生甲減者10例，甲低發(fā)生率為6.7%。不良反應(yīng)：有3 例Graves 病甲亢伴眼病患者出現(xiàn)突眼加重情況，經(jīng)予以糖皮質(zhì)激素對(duì)癥處理后，得以緩解。

3 討論

131I 治療Graves 病甲亢的療效通常依賴于所給予劑量的大小和個(gè)體因素影響，因而大多數(shù)學(xué)者主張采用計(jì)算劑量法給予個(gè)體化的劑量［4］。本文給予甲狀腺組織131I 劑量為2.59～4.44 MBq·g-1，具體依患者個(gè)體情況而定。針對(duì)重型患者療效不佳的情況，本研究通過核素掃描準(zhǔn)確計(jì)算質(zhì)量，在按照計(jì)算公式上限的基礎(chǔ)上，增加10%～20%的投入量；對(duì)于初發(fā)患者，一般采用內(nèi)科保守治療至少3～6 個(gè)月，無效、不能耐受或依從性不佳的患者才采用131I治療。對(duì)于抗甲狀腺藥物過敏或出現(xiàn)肝損害的患者推薦外科手術(shù)治療，而嚴(yán)重肝功能損害的病例亦有研究采用人工肝的方法行131I 治療［5］。如患者強(qiáng)烈要求行131I 治療，在充分告知及簽署書面協(xié)議的情況下，在最低計(jì)算劑量的基礎(chǔ)上，投入量酌減5%～10%。

目前國(guó)內(nèi)把131I 治療Graves 病甲亢后發(fā)生的甲減作為131I 治療的并發(fā)癥，在具體操作時(shí)也將甲減作為并發(fā)癥以書面告知患者，并取得患者及家屬的簽字，以示知情同意。Kita 等［6］把131I 治療甲亢的轉(zhuǎn)歸分為：甲亢、甲狀腺功能正常、甲減。其中甲狀腺功能正常+甲減=治愈，其認(rèn)為晚發(fā)的甲減主要與自身免疫反應(yīng)和甲亢的自然病程轉(zhuǎn)歸等因素有關(guān)，而與131I 治療劑量無關(guān)，故把甲減的轉(zhuǎn)歸列為治愈。筆者在跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)晚發(fā)甲減呈上升的趨勢(shì)，且與年齡、性別、病情、病程無明顯相關(guān)性。把甲減作為131I 治療后的并發(fā)癥還是治療目標(biāo)，目前還存在分歧，但筆者認(rèn)為對(duì)于歷經(jīng)內(nèi)科保守治療無效或依從性差，外科手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，女性無再生育愿望以及有并發(fā)癥的患者，建議其可接受甲減的結(jié)果。為保障患者生活質(zhì)量，在大劑量131I 治療Graves 病甲亢時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者隨訪，建議在治療后半年之內(nèi)，每月復(fù)查1 次甲狀腺功能，以便盡早發(fā)現(xiàn)甲減。

糖皮質(zhì)激素在131I 治療Graves 病甲亢中的應(yīng)用。本研究考慮到糖皮質(zhì)激素在穩(wěn)定細(xì)胞膜和線粒體及減輕細(xì)胞水腫方面的作用，試著采用小劑量糖皮質(zhì)激素10 mg·d-1，在治療前1 周至治療后1 個(gè)月減量停藥，亦可能是本研究中甲減發(fā)生率較低的原因之一，但因臨床病例太少，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究中，有3 例Graves 病甲亢伴眼病患者出現(xiàn)突眼加重情況，經(jīng)予以糖皮質(zhì)激素對(duì)癥處理后，得以緩解。有報(bào)道［7］稱，少數(shù)患者治療前并發(fā)有精神障礙，治療后有加重反應(yīng)，本研究中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)病例。

總之，131I 治療Graves 病甲亢具有：1）方法簡(jiǎn)便，患者容易接受；2）療效肯定，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，甲狀腺體積明顯縮?。?）安全無創(chuàng)傷，無明顯不良反應(yīng)；4）治療費(fèi)用較低，效益高等明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，其臨床療效確切。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：712-721.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診斷指南》編寫組.中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（10）：876-882.

［3］蔣寧一，匡安仁，譚建，等.131I 治療Graves 病甲亢專家共識(shí)：2010 年［J］.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，32（2）：137-144.

［4］Lind P.Strategies of radioiodine therapy for Graves’ disease［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2002，29（S2）:S453-S457.

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