陳晨松，李雪兒，黃夏亞

0 引言

重癥肺部感染主要因為致病力強或者多種耐藥性強的細菌混合感染所致[1]，具有病情擴散快、死亡率高的特點，是危害人類生活質(zhì)量與生存率的重要疾病之一。重癥肺部感染常伴炎性氣管狹窄或肺不張，患者會出現(xiàn)痰液較多、痰液引流不暢，進而導致氣管堵塞，是加重病情的因素之一[2]。傳統(tǒng)治療方式為單純藥物治療，但是效果不佳，且會產(chǎn)生較高的耐藥性。本研究將我院ICU病房收治的53例重癥肺部感染患者按照治療方式不同分為治療組與對照組，治療組采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合莫西沙星治療，取得了肯定的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2010年9月至2012年9月ICU病房收治的53例重癥肺部感染患者按照治療方式不同分為對照組與治療組。對照組28例，治療組25例。對照組：男20例，女8例；年齡29～75歲，平均(43.5±2.6)歲；病程2～15 d，平均(5.6±3.1)d。治療組：男17例，女8例；年齡26～71歲，平均(41.7±2.4)歲；病程1～14 d，平均(5.1±2.9)d。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 ①經(jīng)常規(guī)抗菌藥物治療無明顯效果或者吸收延遲肺炎的患者；②經(jīng)常規(guī)治療久治不愈或惡化的危重病癥患者；③患者全身抗菌藥物治療時間長于10 d，病情無明顯改變；④自愿簽署知情同意書。

1.3 病例資料 入選患者均符合倫理學標準，所有患者均存在不同程度的咳嗽、發(fā)熱、咳痰癥狀。26例患者痰中帶血；15例患者伴不同程度葉、段性肺不張；12例患者合并基礎(chǔ)疾病，其中，2型糖尿病2例，支氣管擴張3例，腦血管疾病4例，肺癌1例，其他2例。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對照組采用常規(guī)莫西沙星治療。莫西沙星注射液(拜復(fù)樂，德國拜耳公司，250 mL∶0.4 g莫西沙星)抗感染治療[3]，療程最短3 d，最長14 d，根據(jù)患者痰細菌培養(yǎng)進行調(diào)整。治療前與治療過程中經(jīng)口收集痰液送細菌培養(yǎng)。

1.4.2 治療組 治療組在對照組基礎(chǔ)上加行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。患者治療前按照常規(guī)纖支鏡檢查術(shù)前準備，2%利多卡因5 mL霧化吸入麻醉。Olympus BF40型纖支鏡經(jīng)鼻腔入路，直視下依次清除洗凈氣管、支氣管、葉/段支氣管病灶分泌物與阻塞物。37 ℃生理鹽水(0.9%)10～20 mL注入病變氣管反復(fù)灌洗[4]，直至吸出液體清澈。感染嚴重患者加行0.9%氯化鈉溶液10 mL灌洗。將灌洗過程中吸出分泌物與灌洗液收集送細菌培養(yǎng)。2～3次/周，隔日1次，連續(xù)治療2周。

1.5 觀察項目 觀察兩組細菌培養(yǎng)變化及藥物使用情況；兩組患者治療期間癥狀、體征變化情況；治療組治療前后心率、血壓、SpO2波動情況。

1.6 療效評判標準 依據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導原則》對治療效果評進行判定[5]。顯效：經(jīng)治療后，患者發(fā)熱癥狀消失，咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，痰細菌培養(yǎng)呈陰性，X線顯示病灶基本吸收；有效：經(jīng)治療后，患者發(fā)熱癥狀消失，咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，痰細菌培養(yǎng)呈陰性或陽性，X線顯示病灶明顯縮小或者較治療前有明顯吸收；無效：未達到上述標準，甚至出現(xiàn)惡化，患者死亡。治療總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療2周后，治療組與對照組的總有效率分別為92.00%、50.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組治療2周后療效對比(例，%)

2.2 兩組治療前后細菌培養(yǎng)陽性率及平均住院天數(shù)比較 見表2。

表2 兩組治療前后細菌培養(yǎng)陽性率及治療后陰轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)(例)

2.3 兩組在治療期間咳嗽、發(fā)熱、咳痰等癥狀消失(減退)時間比較 治療組在用藥后第2天發(fā)熱癥狀逐漸減退，第4天25例患者發(fā)熱癥狀全部消失，平均消失時間(3.2±0.6)d；對照組在用藥后第4天發(fā)熱癥狀逐漸減退，第6天內(nèi)28例患者發(fā)熱癥狀全部消失，平均消失時間為(4.5±0.8)d。治療組咳嗽、咳痰癥狀在用藥后第1天逐漸減少，第3天內(nèi)全部消失，平均消失時間(2.2±0.4)d；對照組咳嗽、咳痰癥狀在用藥后第3天逐漸減少，第4天內(nèi)全部消失，平均消失時間為(3.4±0.6)d。

2.4 兩組影像結(jié)果比較 對照組在治療2周后影像顯示明顯吸收12例(42.86%)、有所減小5例(17.86%)，無變化或擴大11例(39.29%)；治療組明顯吸收23例(82.14%)、有所減小3例(10.71%)，無變化或擴大2例(7.14%)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 在治療過程中，兩組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥情況，治療組在治療第2天有3例患者出現(xiàn)心率加快、血壓升高情況，在加大吸氧、暫停灌洗后癥狀消失。

3 討論

肺部感染疾病是一種較為常見的疾病，常與其他病癥并發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量與生存率。隨著抗菌藥物種類的不斷增加，各類抗菌藥物被廣泛應(yīng)用于肺部感染治療中，取得良好的治療效果，但廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，也變相導致肺炎病原體復(fù)雜多變，耐藥菌株不斷產(chǎn)生，出現(xiàn)肺炎久治不愈、日益難治的情況，難治性肺炎發(fā)病率呈上升趨勢[6]。大量研究文獻表明，在病原體、醫(yī)源性因素、宿主機體自身因素等多方面參與情況下，各類肺炎的難治程度加深，已成為國際臨床醫(yī)學研究的一大問題[7-8]。

肺部重癥感染主要是因為支氣管黏膜充血水腫，分泌大量黏液堵塞氣道，導致氣管引流不暢而致[9]。在臨床研究中，有80%～90%的患者會出現(xiàn)呼吸衰竭及其他主要器官功能衰竭[10]，因此，對于肺部重癥感染患者，及時清除呼吸道阻塞，保持氣管正常引流是主要解決辦法。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是一種較為成熟的治療手段，已經(jīng)歷了一個世紀的發(fā)展與完善，目前已經(jīng)發(fā)展為纖維支氣管鏡保護性支氣管肺泡灌洗，在清理氣道的同時，經(jīng)無菌痰液收集器直接吸取氣道內(nèi)的痰液、分泌物，能夠充分保證送檢標本不被其他細菌污染[11]，進而確保細菌培養(yǎng)結(jié)果的準確性。通過培養(yǎng)細菌結(jié)果，可以對患者進行針對性用藥，避免抗菌藥物濫用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。纖維支氣管鏡直視下操作，目標性更強，直達病變部位，明確病變性質(zhì)，為準確診斷提供影像依據(jù)。

據(jù)中華醫(yī)學會2003年調(diào)查結(jié)果顯示[12]，肺炎支原體引起的肺部感染感染率高達36.0%，是肺部感染首要病原體。鹽酸莫西沙星是第四代喹諾酮類抗菌藥物，在保證前三代對革蘭陰性菌的抗菌活性上，增強了對支原體的抗菌活性[13]，因此，被廣泛應(yīng)用于呼吸道感染治療中。國內(nèi)外部分文獻研究表明，莫西沙星在治療呼吸道感染中的療效優(yōu)于其他喹諾酮類與廣譜抗菌藥物[14-15]。其具有良好組織滲透性，能夠?qū)η嗝顾?、紅霉素等耐藥的細菌產(chǎn)生抗菌活性，同時還能有效防止耐藥菌株的產(chǎn)生。美國感染疾病協(xié)會指出，莫西沙星不受患者性別、年齡、腎功能不全、輕中度肝功能不全等因素的影響，具有應(yīng)用范圍廣、不良反應(yīng)少、安全性高、療效確定等優(yōu)點。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組，住院天數(shù)較對照組縮短，痰細菌培養(yǎng)陽性率低于對照組，而陰轉(zhuǎn)率高于對照組。兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合莫西沙星對重癥肺部感染治療效果好，安全性高，不良反應(yīng)少，且能縮短住院天數(shù)，降低患者經(jīng)濟負擔等。但是在灌洗的過程中應(yīng)該注意以下幾點：①每次灌洗的生理鹽水劑量不能過多，一般為10～20 mL；②灌洗時間一次控制在30 min內(nèi)，且灌洗前患者應(yīng)充分麻醉，防止因為灌洗對氣管造成刺激，患者出現(xiàn)抗拒活動；③灌洗液應(yīng)選用對氣管無刺激、不會對宿主機體產(chǎn)生毒副作用的液體，對于部分肺部感染嚴重的患者，可以根據(jù)患者的實際情況加入相應(yīng)抗菌藥物，增強治療效果。

綜上所述，對重癥肺部感染患者應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合莫西沙星治療治療效果肯定，不良反應(yīng)少，安全性高，能有效控制患者感染等，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

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