王曉斌

0 引言

毛細(xì)支氣管炎是一種嬰幼兒常見的下呼吸道感染性疾病，80%的毛細(xì)支氣管炎發(fā)生在1歲以內(nèi)，目前尚無特效的治療措施。臨床研究證實(shí)其由病毒感染所致，約80%由呼吸道合胞病毒引起。多具有自限性，部分可致命。有相當(dāng)部分的病例需住院治療。在住院的毛細(xì)支氣管炎患者中，嚴(yán)重者呼吸困難明顯，出現(xiàn)窒息、缺氧，喘憋時(shí)間過長(zhǎng)，引起呼吸暫停、呼吸衰竭、非代償性呼吸性酸中毒及繼發(fā)感染、嚴(yán)重脫水酸中毒、心功能不全、多器官功能損害等。在臨床上還沒有完全有效的抗病毒及抗炎藥物治療，故目前主要措施仍為支持及對(duì)癥治療[1]。最近有報(bào)道，3%高滲鹽水聯(lián)合普米克令舒、博利康尼霧化吸入治療療效較好，但霧化液混合液體均無明確規(guī)范。本研究采用3種不同混合霧化液霧化吸入治療，觀察幾種不同方式的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年12月至2012年12月因毛細(xì)支氣管炎在我院住院治療的90例嬰幼兒患者作為研究對(duì)象，年齡2個(gè)月～2歲，均符合文獻(xiàn)毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選患兒均為首次喘息發(fā)作，臨床均具有呼吸道感染癥狀和阻塞性肺氣腫體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：患重癥毛細(xì)支氣管炎合并心功能不全、多器官功能損害或呼吸衰竭、先天性心臟病及其他影響肺功能疾病的患兒，或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良、中度以上貧血、先天性喉軟骨發(fā)育不良等。臨床選擇同時(shí)間段病例，按隨機(jī)抽簽法分為3組，分別選用3種不同混合霧化液吸入治療，每組30例。A組：男16例，女14例，平均年齡為7.8個(gè)月；B組：男17例，女13例，平均年齡為8.1個(gè)月；C組：男17例，女13例，平均年齡為7.9個(gè)月。均在起病1周內(nèi)入院。入院后均行胸部X線、心電圖、血?dú)夥治?、血常?guī)、肝腎功能檢查，除外上述排除標(biāo)準(zhǔn)病例，三組間起病時(shí)間、臨床癥狀、嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患兒給予綜合常規(guī)治療(包括抗感染、化痰，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及對(duì)癥等治療，開始階段喘憋嚴(yán)重時(shí)，輔以霧化后拍背吸痰等改善通氣，病情嚴(yán)重者予吸氧、鎮(zhèn)靜等治療)，在此基礎(chǔ)上，分別用空氣壓縮霧化泵(德國(guó)百瑞公司，型號(hào)：BOY037)霧化吸入。A、B、C組分別應(yīng)用不同的混合霧化液2.5 mL。A組為觀察組，內(nèi)含3%氯化鈉溶液1.0 mL、布地奈德霧化液1.0 mL(0.5 mg)、沙丁胺醇霧化液0.5 mL。B、C組為對(duì)照組。B組內(nèi)含0.9%氯化鈉溶液1.0 mL、布地奈德霧化液1.0 mL(0.5 mg)、沙丁胺醇霧化液0.5 mL。C組內(nèi)含鹽酸氨溴索針劑1.0 mL、布地奈德霧化液1.0 mL(0.5 mg)、沙丁胺醇霧化液0.5 mL。吸入頻率約為10～15 min/次，q8 h，療效明顯者q12 h，連續(xù)應(yīng)用5～7 d，未緩解者適當(dāng)延長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 治療開始后每天記錄氣促、肺部哮鳴音和濕啰音等變化，以癥狀、體征消失時(shí)間及住院天數(shù)評(píng)價(jià)各組療效。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療3 d內(nèi)，氣促、喘憋緩解，肺部哮鳴音和濕啰音減少或消失；有效：治療3～7 d，咳嗽減輕，氣促、喘憋緩解，肺部哮鳴音和濕啰音減少或消失；無效：治療7 d后，咳嗽、氣促、肺部體征無變化。

2 結(jié)果

三組臨床癥狀緩解、住院時(shí)間比較見表1。由表1可見，A組和B、C兩組主要臨床癥狀緩解(喘息、氣促緩解，哮鳴音消失、濕啰音消失等)及住院時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C組的濕啰音消失時(shí)間長(zhǎng)于A組；B組的咳嗽基本消失時(shí)間長(zhǎng)于A組。

三組臨床療效比較見表2。由表2可見，A組的顯效及總有效率高于B組、C組，表明3%高滲鹽水聯(lián)合布地奈德、沙丁胺醇霧化液吸入治療毛細(xì)支氣管炎時(shí)療效明確，可明顯改善患兒癥狀，并縮短病程，減少住院時(shí)間。

表1 三組臨床癥狀緩解、住院時(shí)間比較(d)

注：*與A組比較，P<0.05

表2 三組臨床有效率比較(例，%)

注：*與A組比較，P<0.05

3 不良反應(yīng)

有報(bào)道，霧化吸入高滲鹽水的不良反應(yīng)主要是急性支氣管痙攣，合用支氣管擴(kuò)張劑可能會(huì)降低支氣管痙攣的發(fā)生。3%高滲鹽水霧化吸入過程中發(fā)生的痰堵窒息現(xiàn)象，通過及時(shí)拍背吸痰形式可以解除[3]。本研究入選患兒均合用了支氣管擴(kuò)張劑，未觀察到急性支氣管痙攣的發(fā)生，但樣本較小，尚需大樣本進(jìn)一步觀察[4]。治療期間，三組均有2～3例患兒出現(xiàn)大便次數(shù)增多現(xiàn)象，適當(dāng)加以微生態(tài)制劑口服均逐漸好轉(zhuǎn)，未見其他明顯不適，且不能明確由霧化吸入藥物及治療方式所致；患兒無明顯心律、心率異常發(fā)生，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所有患兒無因不能耐受而退出治療。

4 討論

毛細(xì)支氣管炎的病變損害主要累及毛細(xì)支氣管，特別是內(nèi)徑<2 mm的小氣道。小氣道的炎癥導(dǎo)致粘膜組織水腫及分泌物增加，加之炎性組織及脫落上皮細(xì)胞的溶解壞死，引起小氣道阻塞，導(dǎo)致喘憋、咳嗽、氣促等臨床癥狀。臨床用藥目的主要是解除這些小氣道的堵塞，但效果不理想。

臨床上對(duì)于毛細(xì)支氣管炎的治療以霧化吸入治療較為普遍，效果明顯。但霧化吸入藥物組成及霧化方式、時(shí)間等方面多不一致。傳統(tǒng)方式多采用聯(lián)合布地奈德、沙丁胺醇霧化液，或加入生理鹽水混合霧化吸入，或聯(lián)合氨溴索針劑霧化吸入，均有一定療效[5]；國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)表明，3%高滲鹽水霧化吸入療效有一定優(yōu)越性[6]。高滲鹽水的具體機(jī)制目前尚不明確[7]，可能包括下列因素：病毒刺激機(jī)體產(chǎn)生并釋放特異性IgE介導(dǎo)的一系列炎性介質(zhì)，如組織胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等，可導(dǎo)致毛細(xì)支氣管廣泛的炎性細(xì)胞滲出，黏膜充血水腫，小氣道狹窄，阻力升高，出現(xiàn)氣管反應(yīng)性增高。故高滲鹽水有誘發(fā)哮喘或毛細(xì)支氣管炎癥狀加重的可能，而沙丁胺醇霧化吸入可很快緩解。本研究采用聯(lián)合用藥，未發(fā)現(xiàn)明顯支氣管痙攣導(dǎo)致病情加重的情況發(fā)生，與相關(guān)研究相符[8-9]。高滲鹽水可通過抑制多形核白細(xì)胞的活化，抑制促炎因子和酶的釋放，減少脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生，從而對(duì)肺損傷有一定修復(fù)作用。同時(shí)具有一定抗炎作用，可改變氣道局部滲透壓，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞酪氨酸磷酸化，使彈性酶釋放減少，抑制中性粒細(xì)胞的破裂和遷移。高滲鹽水霧化吸入可改變氣道局部滲透壓，增加氣道水分，溶解粘液性痰液，使痰液粘性及彈性正常化，痰液稀釋易于排出，從而清除患兒氣道分泌物中的炎性物質(zhì)，減輕氣道平滑肌收縮，減少血管滲出水腫，改善毛細(xì)氣道阻塞[10]。沙丁胺醇是β2受體激動(dòng)劑，霧化吸入可選擇性擴(kuò)張支氣管，松弛支氣管平滑肌，緩解氣道阻力。高滲鹽水聯(lián)合沙丁胺醇霧化治療對(duì)氣道的炎癥及癥狀緩解有協(xié)同作用[11]。

重癥毛細(xì)支氣管炎常有不同程度的脫水癥狀，伴有電解質(zhì)紊亂，可發(fā)展為心力衰竭或呼吸衰竭。目前尚無對(duì)于此種重癥患兒應(yīng)用霧化吸入高滲鹽水的文獻(xiàn)報(bào)道，安全性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，霧化吸入3% 高滲鹽水聯(lián)合沙丁胺醇治療嬰幼兒輕中度毛細(xì)支氣管炎，是安全、有效的方法，能更快地緩解喘息咳嗽癥狀，縮短肺部啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得在兒科臨床推廣[12]。本研究中，患兒起病及入院時(shí)間可能受到氣候環(huán)境及家長(zhǎng)就診時(shí)機(jī)等影響，但我科臨床診治經(jīng)過臨床路徑(三種均為臨床路徑中霧化吸入方法，僅選其一)統(tǒng)一管理，縮小了相關(guān)方面的影響，結(jié)果相對(duì)可靠。但由于樣本局限于近期發(fā)作的患兒(多來源于本地區(qū))，且未能取得較大樣本佐證，其療效及安全性尚需進(jìn)一步觀察。

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