田 青，李 文

(中國(guó)人民解放軍第452 醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都610021)

產(chǎn)科出血嚴(yán)重地威脅孕產(chǎn)婦的生命，是造成孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，而子宮切除是治療產(chǎn)科重癥子宮出血，挽救孕產(chǎn)婦生命的一種重要措施?，F(xiàn)將我院10 年間圍生期急癥子宮切除5 例患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999 年1 月至2008 年12 月10 年期間我院共收治產(chǎn)婦2395 人次，其中經(jīng)陰道分娩者910 人次，剖宮產(chǎn)分娩者1485 人次，產(chǎn)科急癥行子宮切除5 例，占分娩總數(shù)0.2%。5 例子宮切除患者中初產(chǎn)婦1 例，經(jīng)產(chǎn)婦4 例，其中1 例既往有古典式剖宮產(chǎn)病史;年齡27 ～38 歲;孕周31 ～41 周。

1.2 方法 5 例患者中3 例因子宮破裂行子宮切除術(shù)，均為經(jīng)產(chǎn)婦，流動(dòng)人口，未行產(chǎn)前檢查，足月孕在家分娩2 ～8 小時(shí)未果，因出現(xiàn)劇烈腹痛伴休克癥狀急診來(lái)院就醫(yī)。其中1 例既往有古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)史，分娩致子宮體前壁瘢痕完全破裂;1 例胎兒呈橫位分娩致子宮右側(cè)壁完全性破裂。上述2 例入院時(shí)子宮破裂癥狀、體征典型，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，因破口修補(bǔ)困難，行子宮次全切除術(shù)。另1 例患者來(lái)院時(shí)宮口開(kāi)全，先露0，宮體輪廓存在，子宮體壓痛不典型，但行陰道檢查時(shí)有大量鮮血流出，急行剖宮產(chǎn)，術(shù)中證實(shí)巨大兒持續(xù)性枕后位致子宮下段后壁及宮頸后壁破裂，修補(bǔ)困難行子宮全切術(shù)。5 例中其余2 例因胎盤(pán)植入行子宮次全切除術(shù)，其中1 例為足月初產(chǎn)婦，患者要求剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入，剝離面出血多，經(jīng)創(chuàng)面縫合，宮腔填塞效果不佳，行子宮次全切除術(shù);另一例為經(jīng)產(chǎn)婦，31 周宮內(nèi)孕完全性前置胎盤(pán)大出血行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)完全覆蓋宮口，部分胎盤(pán)植于子宮左側(cè)壁下段，有大量鮮血涌出。經(jīng)給予縮宮素和欣母沛注射收縮子宮、子宮按摩、子宮胎盤(pán)剝離面出血處縫扎止血、宮腔填塞紗布及縫扎子宮動(dòng)脈等處理，出血似乎減少，縫合子宮切口，關(guān)腹。關(guān)腹后血壓再次下降，陰道內(nèi)有大量鮮血流出，術(shù)中共出血約3000 ml，立即再次開(kāi)腹行子宮次全切除術(shù)。

2 結(jié)果

5 例患者均有出血性休克的表現(xiàn)，失血量1600～3000 ml，術(shù)中術(shù)后均給予雙通道補(bǔ)液、輸血抗休克及抗感染等治療，輸血量500 ～1600 ml。切除子宮送病理均符合臨床診斷。5 例產(chǎn)婦均痊愈出院，住院7 ～14 天。新生兒除橫位胎兒死胎1 例外，其余4 例均存活。

3 討論

產(chǎn)科出血仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［1］。產(chǎn)科急診子宮切除是治療產(chǎn)科急癥子宮出血、搶救孕產(chǎn)婦生命的最為有效的手段之一，在我國(guó)，產(chǎn)科急診子宮切除發(fā)生率0.027% ～0.3%［2］。20 世紀(jì)50年代產(chǎn)科子宮切除指征多為子宮破裂、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)時(shí)感染、宮縮乏力等，而80 年代后胎盤(pán)因素導(dǎo)致的子宮切除有逐漸增多趨勢(shì)［3］。本文收集的仍以子宮破裂為主，這與分娩人群有關(guān)，其中3 例子宮破裂患者均為流動(dòng)人口的經(jīng)產(chǎn)婦，自恃有分娩經(jīng)驗(yàn)，忽視產(chǎn)前檢查，孕期存在的瘢痕子宮、橫位及巨大兒等能致子宮破裂的高危因素未被患者認(rèn)知，患者盲目在家分娩，導(dǎo)致子宮破裂產(chǎn)后大出血。有報(bào)道指出2000 ～2008 年間全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率城市增加了0.0375%，可能與流動(dòng)人口增多有關(guān)［4］。因此加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，特別是流動(dòng)人口的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)很有必要。產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡大多可以避免或創(chuàng)造條件可以避免［1］。

一般而言，對(duì)于子宮收縮乏力、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、子宮破裂引起的產(chǎn)后出血，在經(jīng)其它保守治療無(wú)法去除這些病因或病理改變，出血仍難以控制，則立即行子宮切除［5］。本組1 例中央型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入孕婦，術(shù)中出血兇猛，經(jīng)積極保守治療后，出血似乎減少，快速縫合子宮，關(guān)腹。術(shù)后立即再次行陰道檢查，見(jiàn)陰道內(nèi)仍有大量鮮血涌出，患者再現(xiàn)休克癥狀及體征，重新評(píng)估上述措施，認(rèn)為止血效果不佳，果斷開(kāi)腹行子宮切除術(shù)，挽救了患者生命。前置胎盤(pán)在臨床處理過(guò)程中應(yīng)參考前置胎盤(pán)臨床診斷與處理指南，全面評(píng)估患者病情，制定合理診治方案［6］。胎盤(pán)因素引起的難以控制的產(chǎn)科出血如有以下情況，需及時(shí)行子宮切除術(shù):①穿透性胎盤(pán)植入，合并子宮穿孔并感染;②完全性胎盤(pán)植入面積＞1/2;③做楔形切除術(shù)后仍出血不止者;④藥物治療無(wú)效者或出現(xiàn)異常情況等;⑤胎盤(pán)早剝，一旦發(fā)生嚴(yán)重子宮卒中也應(yīng)果斷地行子宮切除［5］。救治子宮破裂所致產(chǎn)后出血如有下列情況應(yīng)及時(shí)切除子宮:①破裂時(shí)間長(zhǎng)，估計(jì)已發(fā)生繼發(fā)感染;②裂口不整齊，子宮肌層有大塊殘缺，難予行修補(bǔ)術(shù)或修補(bǔ)后估計(jì)傷口愈合不良;③裂口深，已伸到宮頸［5］。本組3例子宮破裂患者均存在上述情況而及時(shí)行子宮切除，患者得到有效救治。

另外，術(shù)前與患者及家屬充分溝通非常必要，特別是術(shù)前已診斷為前置胎盤(pán)、子宮破裂等，應(yīng)告知可能出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、子宮無(wú)法修補(bǔ)需行子切除子宮，并告知手術(shù)有膀胱、輸尿管等子宮周圍器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)臺(tái)上一旦發(fā)現(xiàn)因保守方法不能止血時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷做出子宮切除方案并得到患者家屬的認(rèn)可，以避免因家屬不能認(rèn)同手術(shù)方案而延誤治療。本文3 例子宮破裂和1 例中央型前置胎盤(pán)，因術(shù)前交代清楚，術(shù)中再次交待病情及手術(shù)必要性時(shí)，治療方案很快得到患者家屬理解，手術(shù)得以順利進(jìn)行。

［1］陳錳，劉興會(huì).產(chǎn)后出血的急救［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(2):22.

［2］馬水清，邊旭明，郎景和.產(chǎn)科臨床中的子宮切除術(shù)［J］. 中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，2011，17，(1):39.

［3］劉艷.產(chǎn)科急癥子宮切除及其相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2006，21(18):24992-25001.

［4］熊慶，梁娟.孕產(chǎn)婦死亡率及死亡構(gòu)成的變化趨勢(shì)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(1):1.

［5］賀晶，徐冬.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用和評(píng)估［J］.中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，2009，25(2):112.

［6］趙茵，羅青清，鄒麗，等.前置胎盤(pán)臨床診斷與處理熱點(diǎn)問(wèn)題解析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(2):17.