陳心得 孫雅潔 丁生茍

（江西省腫瘤醫(yī)院放療中心 南昌330029）

臨床上中晚期肝癌病人，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，多采用三維適形放射治療（3DCRT），調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是近年發(fā)展起來(lái)的一種新精確放療術(shù)，在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用呼吸門控技術(shù)（ABC），能使部分原發(fā)性肝癌患者的腫瘤得到控制，最大限度減輕病人痛苦，盡可能減少腫瘤對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，使腫瘤中心得到較高劑量照射，同時(shí)有效保護(hù)周圍正常組織[1]。我院自2007年8月引進(jìn)呼吸門控技術(shù)后，在不斷摸索、學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，將該技術(shù)運(yùn)用于原發(fā)性肝癌的放射治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 病例選擇 經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且不能行手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者，具有可測(cè)量的病灶（CT病灶直徑大于2 cm）[2]，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月，年齡小于60歲。12例原發(fā)性肝癌患者，均為男性，中位年齡57.3歲，均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心肺功能正常。

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練患者 向患者介紹呼吸門控裝置的使用方法和需要配合的注意事項(xiàng)，再進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練按治療擺位時(shí)候的體位進(jìn)行，每次吸氣前患者呼吸節(jié)律和呼吸幅度應(yīng)平穩(wěn)，反復(fù)訓(xùn)練，直至患者能順利通過(guò)活瓣關(guān)閉所設(shè)定的閾值，以減少治療總時(shí)間。具體方法：將帶有活瓣吸導(dǎo)管放入病人口中咬緊，鼻夾夾住兩鼻翼，防止漏氣，利用導(dǎo)管控制患者呼吸。患者看到自己的呼吸深度達(dá)到設(shè)定范圍時(shí)，按下手中的控制按鈕，活瓣將通氣導(dǎo)管關(guān)閉，患者開(kāi)始屏氣，同時(shí)加速器開(kāi)始出束治療。1次屏氣時(shí)間設(shè)置為30 s左右，屏氣結(jié)束后活瓣開(kāi)放，患者恢復(fù)自由呼吸。也可以根據(jù)患者自身情況，或是觀察顯示屏上的呼吸相，通過(guò)手控開(kāi)關(guān)來(lái)調(diào)節(jié)和控制呼吸氣的狀態(tài)。

1.2.2 模擬CT掃描 患者用真空墊體模固定體位，仰臥于掃描床上，手執(zhí)呼吸器含于口中，夾上鼻夾，空氣進(jìn)出只通過(guò)呼吸門控。囑患者深吸一口氣屏住，啟動(dòng)系統(tǒng)使其維持屏氣狀態(tài)，用模擬CT掃描。同一位置同一條件下，患者呼吸節(jié)律和呼吸幅度平穩(wěn)后自由呼吸，再閉氣掃描1次，將CT和MRI圖像輸送到三維治療設(shè)計(jì)系統(tǒng)，進(jìn)行圖像融合與重建，并由醫(yī)生和物理師勾畫靶區(qū)和重要器官，行劑量計(jì)算及優(yōu)化，完成計(jì)劃野的設(shè)計(jì)。經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后，配合呼吸門控裝置行放射治療[3]。

1.3 治療結(jié)果

1.3.1 放療過(guò)程ABC使用情況 12例患者均完成CT模擬定位，行ABC放療。治療過(guò)程中，3例出現(xiàn)鼻夾易滑脫，2例呼吸控制困難，但仍能完成治療計(jì)劃；余下7例使用ABC設(shè)備的口含器和鼻夾順利完成治療。安裝呼吸門控至治療結(jié)束時(shí)間平均為20 min，完成1次治療所需屏氣次數(shù)5～7次，每次呼吸控制時(shí)間25～30 s。

1.3.2 電子射野影像裝置（EPID）驗(yàn)證 運(yùn)用EPID技術(shù)，攝取平靜呼吸下放療驗(yàn)證圖像，與用呼吸門控技術(shù)下的放療圖像驗(yàn)證，包括0位前野和90度側(cè)野，和定位時(shí)計(jì)劃好的定位參照?qǐng)D像作比較，測(cè)量相同解剖參考點(diǎn)到野邊界之間的距離。校正后頭腳、前后和左右方向上的擺位誤差分別由5.0、3.9和2.9 mm降低到2.7、1.4和0.9 mm。

2 討論

我院引進(jìn)醫(yī)科達(dá)公司生產(chǎn)的自主呼吸控制（active breathing control，ABC）系統(tǒng)以來(lái)，使用 ABC裝置之前，必須與病人溝通并行呼吸訓(xùn)練，確保病人配合順利完成定位。整個(gè)治療過(guò)程，由于初次使用ABC裝置，很多操作技巧還沒(méi)能掌握，病人每治療一次總耗時(shí)間較長(zhǎng)，其中鼻夾脫落次數(shù)較多，設(shè)置閥值內(nèi)一次性完成的例數(shù)也較少。通過(guò)總結(jié)前2例病人的經(jīng)驗(yàn)，采取了一些改進(jìn)措施。如：反復(fù)對(duì)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，提高肺活量及適應(yīng)能力，使其能在設(shè)定閾值內(nèi)一次性完成放療；如有楔形野或子野較多時(shí)，讓病人休息后再行下一野的照射；鼻子紙巾包裹后再夾鼻夾，鼻夾位置適當(dāng)，防止滑落。通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用門控技術(shù)后，腫瘤位移明顯減少，治療精度大大提高，正常肝組織受量明顯減少，降低了放射性肝損傷發(fā)生率，提高了失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)性肝癌患者的生活質(zhì)量。

[1]蔣國(guó)梁.原發(fā)性肝癌治療的新方法-三維適形放療[J].癌癥進(jìn)展,2006,4(4):279-283

[2]楊秉輝,叢文銘,周曉軍,等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2009,14(3):259-269

[3]梁世雄,蔣國(guó)梁,朱小東,等.原發(fā)性肝癌三維適形放療后放射性肝病的影響因素[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2005,14(4):284-288