唐雯潔，陳雅瓊

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤。Bielska等［1］報(bào)道，年齡、腫瘤臨床分期、組織學(xué)類型和臨床治療是宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后因素。宮頸癌治療后，臨床癥狀與體征均消失，經(jīng)過6個(gè)月以上又發(fā)現(xiàn)新的腫瘤病灶，稱為復(fù)發(fā)。臨床分期晚、組織學(xué)低分化、腺癌及腺鱗癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)的高危因素，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者死亡的主要原因。髂血管是下肢血供的主要血管，血流量大，該血管受到壓迫會(huì)對(duì)下肢肢體造成血供不足的傷害，可引起下肢疼痛、皮膚蒼白、水腫和下肢血栓，嚴(yán)重可造成肢體壞死，以致截肢。我院2013年5月收治1例宮頸癌保育術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)壓迫髂血管患者，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，30歲。因訴宮頸癌術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)左下肢脹痛3月于2013年5月2日收治入院?；颊?年前因“宮頸癌Ⅰb1”于2011年5月4日在全身麻醉加硬膜外麻醉下在我院行“廣泛性宮頸根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)良好，常規(guī)病檢回示:(宮頸)外生性低分化癌，傾向低分化腺鱗癌，侵及宮頸纖維肌壁層＜1/2。未見明確脈管、神經(jīng)惡性侵犯證據(jù)。宮頸斷端未見腫瘤累及。左髂總淋巴結(jié)、左盆腔淋巴結(jié)、右髂總淋巴結(jié)、右盆腔淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。出院后連續(xù)間隔21 d行4次化療?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹痛，出現(xiàn)惡心、嘔吐和全身乏力癥狀，無頭昏、眼花。行腰腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)復(fù)發(fā)灶，左側(cè)髂血管旁占位，侵及左側(cè)腰大肌，左腰腹后轉(zhuǎn)移灶，門診以“宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)”收入院?；颊呷朐汉笸晟聘黜?xiàng)術(shù)前檢查，于2013年5月8日在全身麻醉+硬膜外麻醉下行左側(cè)輸尿管支架置入術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) +殘余子宮雙附件切除術(shù) +髂內(nèi)、外靜脈及腫塊切除+髂外動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中留置導(dǎo)尿管1根，胃管1根，右側(cè)腹腔引流管1根，右側(cè)雙腔深靜脈留置針1根。術(shù)中出血2 100 mL，輸少漿血1 000 mL，血漿400 mL。術(shù)后予以抗炎對(duì)癥支持治療，并予那屈肝素鈣5 000 U皮下注射，每日1次，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，同時(shí)予以24 h氣壓治療。密切觀察生命體征及左下肢側(cè)肢循環(huán)情況，預(yù)防術(shù)后發(fā)生下肢血栓，壞死等并發(fā)癥，并且做好疼痛評(píng)估，及時(shí)給予止痛治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。經(jīng)過精心護(hù)理及治療，于5月20日化療，并于5月21日出院。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 建立良好護(hù)患關(guān)系，患者入院后，有專門的護(hù)士給予熱情接待，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和作息制度，消除患者的陌生感，以取得患者的信任。該病例是復(fù)發(fā)患者，并且年齡較輕，入院時(shí)帶有抵觸情緒，責(zé)任護(hù)士在工作中要關(guān)心體貼患者，每日定時(shí)主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，了解患者的心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和對(duì)治療的期望，理解患者對(duì)疾病復(fù)發(fā)的抑郁情緒，適時(shí)給予疏導(dǎo)并給予相應(yīng)的心理支持，進(jìn)一步加深患者對(duì)護(hù)理人員的信任，增加患者對(duì)治療的信心。

2．1．2 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前檢查如肝腎功能檢查，凝血功能檢查，血型鑒定，青霉素皮試，以及心電圖，B超，X線胸片，血尿常規(guī)檢查等。患者于術(shù)前1 d沐浴，更衣，剪指甲。術(shù)晨給予備皮，并注意清潔臍孔;腸道準(zhǔn)備:關(guān)心患者的營養(yǎng)狀況，注意進(jìn)食情況，一般患者以高熱量、高蛋白質(zhì)、豐富的維生素飲食為宜，流質(zhì)飲食1～2 d，并按醫(yī)囑術(shù)前1 d復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(IV)3盒清潔腸道，術(shù)前按規(guī)定禁食禁水;術(shù)晨給予0．01%新潔爾滅溶液陰道沖洗1次，保持陰道清潔。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 密切觀察生命體征 術(shù)后24～48 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)命體征的變化，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。周蓮等?］認(rèn)為，因有動(dòng)脈吻合口，術(shù)后血壓過高容易引起吻合口的破裂、出血，血壓過低又影響重要器官和吻合口遠(yuǎn)端肢體的供血，建議給予患者連續(xù)心電監(jiān)護(hù)并每小時(shí)記錄。根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)予以及時(shí)處理。

2．2．2 密切觀察傷口及引流管情況 注意觀察傷口有無滲血、滲液，如切口敷料外觀潮濕，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師換藥，以防感染。使用腹帶時(shí)松緊度要適宜。保持引流管通暢，記錄色、質(zhì)、量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)出血?；颊吒骨灰鞴苄g(shù)后第5天引流液微量予以拔管。

2．2．3 觀察患肢血液循環(huán)變化 定時(shí)檢查皮膚顏色、溫度，腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端毛細(xì)血管充盈情況，每1～2小時(shí)1次，并做好記錄。動(dòng)脈危象表現(xiàn)為疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和消失。皮溫下降比栓塞節(jié)段低一個(gè)平面，與健側(cè)相比下降2度以上，由于周圍神經(jīng)缺血引起功能障礙，感染喪失區(qū)呈長襪型。靜脈危象表現(xiàn)患肢暗紫、膨脹，顏色逐漸加深，返紅試驗(yàn)時(shí)間縮短，針刺血色發(fā)黑等，可引起肢體腫脹，缺血乃至壞死。如發(fā)現(xiàn)傷肢明顯腫脹，疼痛，皮溫降低，皮膚顏色改變，常有血管栓塞或血腫壓迫發(fā)生的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)一步檢查處理，動(dòng)脈栓塞應(yīng)盡早手術(shù)取栓;血腫壓迫應(yīng)促進(jìn)引流通暢;吻合口梗阻則應(yīng)再次手術(shù)，重新吻合。肌肉耐受缺血時(shí)間為6～8 h，神經(jīng)24 h，皮膚最長24～48 h。發(fā)生靜脈危象可行放血 針刺，減張，引流等，并且抬高患肢，必要時(shí)再次手術(shù)探查吻合靜脈。定時(shí)監(jiān)測(cè)肢體末梢血氧飽和度、下肢末梢血運(yùn)情況是及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞及明確栓塞程度的重要環(huán)節(jié)。本例患者術(shù)后3 d以內(nèi)皮溫較低，予以密切觀察，術(shù)后第3天左下肢皮溫較前升高，可稍床上移動(dòng)，囑患者繼續(xù)鍛煉抬腳動(dòng)作，術(shù)后第5天，左下肢皮溫正常，可自行抬高，下床活動(dòng)受限。術(shù)后第2天監(jiān)測(cè) D-二聚體2．22 mg/L，予那屈肝素鈣5 000 U每日1次皮下注射，并給予左下肢氣壓治療，防止血栓形成。

2．2．4 疼痛護(hù)理 疼痛刺激機(jī)體引起的生理變化可誘發(fā)血管痙攣，同時(shí)可影響睡眠，加重緊張、焦慮等不良情緒，影響手術(shù)成功率。目前臨床上術(shù)后常規(guī)給予止痛泵，以減輕和預(yù)防患者疼痛。做好使用止痛泵的宣教工作。另外也可采取寬慰患者、分散患者的注意力，改變體位，促進(jìn)有效通氣，解除腹脹等措施以緩解疼痛。本例患者使用止痛泵后仍主訴患者肢體疼痛，遵醫(yī)囑予威爾曼靜脈滴注予以止痛治療。

2．2．5 基礎(chǔ)護(hù)理 鼓勵(lì)患者床上翻身抬臀，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止患者因疼痛不愿活動(dòng)而造成皮膚的壓瘡。6 h后即幫助其翻身，改換臥位以減輕不適，翻身時(shí)需防止引流管脫落。

2．2．6 外陰和留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 每日用2%聚維酮碘擦洗尿道口和外陰，每日2次，保持清潔無血跡，保持尿管通暢，要觀察尿液的顏色和量，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄，每周2次更換集尿袋，操作時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)，以防尿道逆行感染。術(shù)后第8天拔除尿管后自解正常。

2．2．7 功能鍛煉 指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，以防急性動(dòng)脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后注意對(duì)患肢進(jìn)行保暖，避免受涼、受壓等不良刺激導(dǎo)致血管痙攣肢體缺血。由于缺血時(shí)間較長，易引起神經(jīng)缺血損傷致患肢功能受限。術(shù)后24 h始，輕輕按摩患肢及足趾關(guān)節(jié)。術(shù)后1周行足趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，力量由小至大，并逐漸行屈、伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作4～5次/d，防止肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵直，促進(jìn)靜脈回流和促進(jìn)功能恢復(fù)?；謴?fù)期鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)足趾、踝、膝關(guān)節(jié)并下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增大。如出現(xiàn)患肢腫脹，肢下墊枕，以抬高患肢使其高于心臟20～30 cm［3］。本例患者術(shù)后臥床1周，患肢抬高30°，并給予24 h氣壓治療，有利于靜脈回流，制動(dòng)3 d;預(yù)防吻合口動(dòng)脈撕裂而致手術(shù)失?。?］。術(shù)后第3天左下肢可稍床上移動(dòng)，囑患者繼續(xù)鍛煉抬腳動(dòng)作，術(shù)后第5天，左下肢可自行抬高，下床活動(dòng)受限。該患者患肢未發(fā)生明顯腫脹，術(shù)后第8天可下床短距離行走。

2．3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后應(yīng)注意生活有規(guī)律，避免劇烈活動(dòng)，以防止吻合口破裂，導(dǎo)致大出血。注意保暖，預(yù)防受涼。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，保持血壓穩(wěn)定，少進(jìn)辛辣飲食。合理安排飲食，注意營養(yǎng)，可多食高蛋白、低脂肪、高纖維素的食物，有利于傷口愈合。保持會(huì)陰清潔?；颊叱鲈呵敖虝?huì)監(jiān)測(cè)重建血管的搏動(dòng)，告訴若出現(xiàn)脈搏減弱或消失、患肢疼痛、皮膚溫度降低等情況，應(yīng)立即復(fù)診?；贾o(hù)理囑患者切勿赤腳走路，避免外傷，鞋子必須合適，女性患者不要穿高跟鞋，避免壓迫。穿純棉或羊毛制的襪子，每日勤換，預(yù)防真菌感染。出院后有尿頻或突發(fā)性尿血及大便伴濃血，下腹墜痛時(shí)應(yīng)隨時(shí)來院檢查。定期隨訪:手術(shù)后最初3個(gè)月內(nèi)應(yīng)每個(gè)月隨訪1次，隨后患者應(yīng)每3個(gè)月檢查1次，直至2年，以后每6個(gè)月檢查1次直至5年，再以后每年檢查1次。治療后性功能恢復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，一般手術(shù)后半年可恢復(fù)性生活。

3 小結(jié)

對(duì)宮頸癌復(fù)發(fā)腫瘤壓迫髂血管的患者，在圍手術(shù)期要嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是做好患肢血液循環(huán)的觀察以及功能鍛煉，這是血管外科手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是促進(jìn)患者順利康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］Bielska-Lasota M，Krynicki R，Rabczenko D，et al．Survival of cervical cancer patients in selected regions of Poland in 1990-1996，in relation to some prognostic factors［J］．Przegl Epidemiol，2004，58(3):523-536．

［2］周蓮，蔡曉蓮，何國祥．1例髂動(dòng)脈硬化性閉塞行支架植入與人造血管搭橋的護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40(1):37-38．

［3］高素青．一例外傷后行髂外動(dòng)脈重建術(shù)病人的護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，1999，34(11):693．

［4］許利卷，周燕嬌，張玲，等．一例右髂動(dòng)脈巨大假性動(dòng)脈瘤破裂合并左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)后護(hù)理［J］．中國美容醫(yī)學(xué)(綜合刊)，2011，20(1):50．