谷瑩佳

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150010)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)作為先進的輸液技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床，尤其在腫瘤科，化療患者的帶管率高達80%以上，使以往的化學性靜脈炎和化療藥物外滲的現(xiàn)象大幅度降低，保證患者安全有效的治療。然而，PICC置管禁忌證的存在，使部分患者依然毫無選擇的接受傳統(tǒng)的穿刺方式，承擔著穿刺并發(fā)癥的風險。禁忌證是必須絕對禁忌，還是可以視治療需求而定，成為臨床護士的難題。我科成功地為1例完全符合PICC禁忌證的患者置管并順利使用，現(xiàn)將處理過程報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者女，47歲。于2010年行右乳癌根除術(shù)及同側(cè)淋巴清掃術(shù)，術(shù)后右全臂中度腫脹，后來我院腫瘤科，經(jīng)左臂置入PICC，行化療6周期后拔除。于2013年1月，患者再次行右乳部癌腫切除、左乳癌根除術(shù)及同側(cè)淋巴清掃術(shù)，術(shù)后雙全臂中重度腫脹，為行ECF方案化療經(jīng)頸外靜脈置管，反復操作失敗后放棄，故來我院腫瘤科進一步置管治療。于2013年1月27日成功置管，至今已順利完成3個周期的化療，正擬行第4周期化療中。實驗室檢查:D-二聚體定量檢測值 0．61 mg/L。

1．2 病情分析 該患者具有多個PICC禁忌證。預插管途徑有反復穿刺史;接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清除術(shù)后的患側(cè)上肢［1］;肢體腫脹;預插管部位不能完成穿刺或固定;存在高凝的危險。因此不建議置管。

1．3 溝通結(jié)果 向患者及家屬講解相關(guān)知識，以及不建議置管的理由。患者及家屬表示充分了解溝通內(nèi)容，但依然強烈要求置管，并在穿刺同意書上簽字，表示愿承擔相應(yīng)的后果。

2 操作過程

根據(jù)患者病情，選擇超聲下改良后的塞丁格穿刺技術(shù)，進行右上臂貴要靜脈置管。

2．1 置管前 超聲下觀察預穿刺靜脈情況，自預穿刺點至腋下靜脈可見3～4個靜脈瓣，鎖骨下靜脈內(nèi)壁欠光滑，無明顯異常回聲區(qū)，無血栓及靜脈畸形。

2．2 置管中 預測到管置入長度，預穿刺點上方10 cm處測量臂圍，測量頸圍，記錄。穿手術(shù)衣。在無菌環(huán)境下，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌單和孔巾，距穿刺點10 cm處系無菌止血帶。用無菌超聲探頭選擇穿刺點，局部麻醉。左手食指探測血管位置，拇指稍用力繃緊皮膚以30～45°角進針，見回血后馬上停止進針，推鞘，松止血帶，退針芯，送導絲進入血管直到導絲進入體外剩下10～15 cm的長度后停止推送［2］。持開皮刀沿導絲上方與導絲成平行的角度，用刀尖極其輕微地刺入皮膚表皮擴張穿刺點［3］。沿導絲推送擴張器和血管鞘，全部送入血管，分離擴張器和血管鞘組件，將導絲與擴張器一起拔出，手指按壓針眼上方，從鞘口置入PICC導管，當置入約27 cm，遇到阻力，輕撤導管至無阻力處，指導助手協(xié)助患者取半坐臥位，手臂高抬，與測肋中線呈120～140°角，協(xié)助患者頭向右轉(zhuǎn)，下頜緊貼右鎖骨中線，緩慢置管，仍有阻力，輕輕旋轉(zhuǎn)導管，反復輕柔探試，阻力消失，順利置入預定長度，拔出血管鞘。超聲下觀察頸外靜脈，未見異常，撤導絲，修剪導管末端，連接導管鎖扣及正壓接頭，10 mL肝素鹽水脈沖正壓封管，無菌敷貼覆蓋。

2．3 置管后 詢問患者主觀感受，確定患者無心慌和憋氣等癥狀，陪同患者行胸部正位X線平片檢查，影像示PICC導管頂端位于上腔靜脈下端?；夭∈?，常規(guī)靜脈輸液0．9%氯化鈉注射液100 mL后行化療及輔助治療，過程順利。

3 護理

3．1 置管指導 向患者講解帶管期間的注意事項，如穿刺手臂避免拎重物。置管當日，每2小時做手抓撓動作30～50次。臥床休息時避免右側(cè)臥位。盡量抬高置管肢體。洗澡時避免敷料潮濕。如出現(xiàn)任何不適應(yīng)及時告知護士。

3．2 置管觀察 每日靜脈輸液前后仔細頸圍測量上臂圍，對比記錄。觀察穿刺點有無紅腫、滲液。觀察穿刺靜脈走形有無硬結(jié)及條索樣改變。觀察局部皮膚溫度有無異常。觀察并記錄導管體外導管的刻度。觀察輸液速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時應(yīng)及時查明原因并妥善處理。

3．3 置管護理 隨時了解患者的心理及主觀感受，有無局部疼痛和突然腫脹感。置管后1～3 d，每日1次更換敷貼，觀察局部皮膚是否能承受敷料張力。遵醫(yī)囑給予注射用低分子量肝素鈣(立邁青5 000抗XaIU/支)，每12小時皮下注射1次，連續(xù)3 d，并檢測患者出凝血時間變化。每周期化療前后，復查置管側(cè)手臂靜脈超聲。使用前先注入10 mL生理鹽水確認導管通暢，輸液后用10 mL生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導管后，用10 mL濃度為50 U/mL的肝素鹽水正壓封管。50%硫酸鎂注射液濕熱敷置管肢體，每日2次，每次30 min，連續(xù)3 d。

4 小結(jié)

該患者置入PICC后，得到了3個周期積極有效的化療，即將擬行第4周期的化療，PICC導管正常使用，雙臂腫脹癥狀無進一步發(fā)展，暫無其他并發(fā)癥的發(fā)生。患者對我院腫瘤科護士的綜合素質(zhì)高度贊揚，對疾病的預后充滿信心。如果為了避免操作風險，絕對遵循禁忌證，無視患者的需要，拒絕為該患者置管，就使患者失去了建立化療通道的機會，對患者的生理、心理造成不可彌補的損害。操作禁忌證是指某種行為不適宜應(yīng)用于某些疾病、情況或特定的人群，或應(yīng)用后可能會引起不良后果，但在臨床護理操作中，應(yīng)將操作的適應(yīng)證和禁忌證詳細分析對比，如實告知患者及家屬，并尊重患者的決定，為生命創(chuàng)造機會。

［1］喬愛珍，蘇迅，主編．外周中心靜脈導管技術(shù)與管理［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010．

［2］劉為紅，聞曲，鮑愛琴，等．運用改良塞丁格技術(shù)行PICC肘上置管的效果觀察［J］．護理研究，2010，24(6C):1670-1671．

［3］陳影潔，陳春賢，簡黎，等．B超引導下運用改良塞丁格技術(shù)置入PICC的應(yīng)用［J］．護理實踐與研究，2009，6(10):102-103．