張戊寅，楊曉華(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院小兒外科，太原 03000;太原市中心醫(yī)院超聲科)

兒童急性闌尾炎的發(fā)病年齡以6-12歲最為常見，3歲以下少見，新生兒罕見。嬰幼兒急性闌尾炎發(fā)病率雖低，但其診斷困難，穿孔率可達(dá)40%［1］，并發(fā)癥多，因而更應(yīng)該早診斷、早治療。通過分析我科2008-03～2011-11間住院治療的嬰幼兒急性闌尾炎68例，總結(jié)嬰幼兒急性闌尾炎的發(fā)病特點(diǎn)，以便使患兒得到及時(shí)正確的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 自2008-03～2011-11期間，我科共收治了＜3歲的嬰幼兒闌尾炎68例，其中男47 例，女21 例，男女之比2.24∶1，最小年齡為 21 d，平均年齡2歲2個(gè)月，1歲以下患兒共4例，1-2歲患兒16例，＞2歲患兒48例。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，常常是小兒急性闌尾炎就診時(shí)的主要表現(xiàn)，它最常見，也是首發(fā)癥狀。血細(xì)胞分析、彩超檢查及腹部平片有助于對嬰幼兒闌尾炎的診斷。本組資料中，68例出現(xiàn)腹痛，主要通過自述或哭鬧、身體蜷縮及查體表現(xiàn)出來。40例嬰幼兒拒乳、哭鬧、軀體蜷縮;37例出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀;50例出現(xiàn)發(fā)熱，34例出現(xiàn)中高溫，體溫在38-40℃，精神萎靡及脫水現(xiàn)象。10例以胃腸炎治療，30例患兒行彩超檢查時(shí)有23例患兒彩超結(jié)果陽性，陽性率為76.7%。68例胸腹X線片中有11例腸梗阻，1例氣腹。68例患兒血細(xì)胞分析中，白細(xì)胞正常者16例(23.5%)，白細(xì)胞增高者 50 例(73.6%)，白細(xì)胞減少者2 例(2.9%)。

1.2 方法

本組嬰幼兒闌尾炎均在全身麻醉下行闌尾切除術(shù)。本組68例患兒的確診，除具有以上臨床癥狀、體征及輔助檢查外，均通過手術(shù)探查及病理檢查結(jié)果證實(shí)。

2 結(jié)果

本組68例嬰幼兒闌尾炎均經(jīng)抗炎及手術(shù)治療痊愈，未出現(xiàn)死亡病例。其中1例作腸切除吻合術(shù)，右下腹腹直肌旁切口7例，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)橫切口49例，右下腹麥?zhǔn)锨锌?0例，腹腔鏡手術(shù)1例。其中證實(shí)為闌尾炎穿孔25例(36.8%)，占2008-03～2011-11期間住院的0-14歲共120例穿孔闌尾炎的20.8%。

68例嬰幼兒中在24 h內(nèi)發(fā)病并通過急診手術(shù)及病理證實(shí)穿孔11例，48 h內(nèi)發(fā)病行急診手術(shù)及病理證實(shí)穿孔23例，72 h內(nèi)發(fā)病行急診手術(shù)及病理證實(shí)穿孔25例。腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱癥狀開始到就診的平均時(shí)間為2.8 d。

68例嬰幼兒闌尾炎中，有19例于春季3-4月發(fā)病，25例為秋季7-8月發(fā)病;春秋季發(fā)病率為64.7%。其中11例確診為秋季腹瀉，治療5 d后腹瀉消失，繼而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹固定壓痛而確診為闌尾炎。

術(shù)后并發(fā)癥為盆腔(腹腔)膿腫2例、腸梗阻2例、切口感染5例，均無再次手術(shù)，住院時(shí)間為7-14 d，平均住院時(shí)間為8 d。

3 討論

小于3歲的小兒闌尾炎雖然發(fā)病率低，占5.75%［2］;但病情發(fā)展快，診斷治療不及時(shí)，常會(huì)引起闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，給下一步的治療帶來困難［3］。

3.1 嬰幼兒闌尾炎的特點(diǎn)

①發(fā)病率低。有學(xué)者報(bào)道，2歲以下小兒闌尾炎的比例低于2%，而1歲以內(nèi)只有0.4%。隨年齡的增長，發(fā)病率增高，這可能與嬰幼兒主要進(jìn)食流質(zhì)食物殘?jiān)?、糞石梗阻的概率較小等因素有關(guān)［4，5］。也可能與嬰幼兒闌尾發(fā)育有關(guān)，此期闌尾在盲腸的開口較廣，呈瓣斗狀，不易形成梗阻。②小兒闌尾炎的發(fā)病與季節(jié)有關(guān)［6］。初春(3-4月)上呼吸道感染多的季節(jié)和7-8月胃、腸炎多發(fā)季節(jié)闌尾炎的發(fā)病率也高。68例嬰幼兒闌尾炎中，有19例于3-4月發(fā)病，其中有6例為合并上呼吸道感染的闌尾炎;25例為7-8月發(fā)病，其中11例確診為秋季腹瀉，治療5 d后腹瀉消失，繼而出現(xiàn)闌尾炎特有的轉(zhuǎn)移性右下腹固定壓痛而確診為闌尾炎。③嬰幼兒急性闌尾炎易發(fā)展為化膿、穿孔、彌漫性腹膜炎。原因是:嬰兒闌尾腔相對大，闌尾壁薄且富含淋巴濾泡，肌層組織少;幼兒闌尾管腔已開始變得稍窄小，易扭曲，進(jìn)入闌尾腔內(nèi)的糞石、蛔蟲卵或食入的豆粒、果核及其他不易消化的食物等，引起闌尾管腔堵塞，一旦有細(xì)菌侵入闌尾壁，生長繁殖，發(fā)炎后淋巴水腫嚴(yán)重，分泌液滯留闌尾腔，使闌尾腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致闌尾壁的血液循環(huán)障礙;闌尾動(dòng)脈纖細(xì)，與其他盲腸血管無交通支，當(dāng)有血液循環(huán)障礙時(shí)容易形成血栓，引起闌尾壞死、穿孔;再者，嬰幼兒大網(wǎng)膜短而薄，一旦闌尾壁穿孔則網(wǎng)膜局限炎癥病變的能力就差，伴隨著嬰幼兒的哭鬧不安使炎性滲液在腹腔大范圍流動(dòng)感染，形成彌漫性腹膜炎。本組資料嬰幼兒的闌尾穿孔率36.8%。尤其在新生兒，闌尾穿孔率更高。本組有2例新生兒闌尾炎，術(shù)中證實(shí)均為穿孔。隨著年齡增大，癥狀逐漸趨于典型，年齡愈小，癥狀愈不典型，誤診率亦較高。

3.2 嬰幼兒闌尾炎的診斷

由于該年齡段的闌尾炎病情發(fā)展快，穿孔率高，需要早期診斷［7］。臨床表現(xiàn)有小兒哭鬧不安、胃腸道癥狀和高熱的都需要警惕［8］。一般來說，腹痛仍然是嬰幼兒急性闌尾炎的主要癥狀，但小兒不會(huì)表達(dá)，家長和醫(yī)師均易疏忽。嬰幼兒發(fā)病時(shí)常有哭鬧不安，有時(shí)僅有面色蒼白和身體蜷縮，極易漏診、誤診。胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等也易被誤診為胃腸炎。本組資料中就有1例就診較早的3個(gè)月大的嬰兒，一天來陣發(fā)性哭鬧伴吸吮時(shí)間減少，嘔吐，摟抱觸摸腹部時(shí)哭鬧，排便次數(shù)增多，首診于我院兒內(nèi)科后并轉(zhuǎn)入我科，診斷為化膿性闌尾炎并腹膜炎，手術(shù)切除闌尾，給予禁食、補(bǔ)液、抗炎治療后順利出院。高熱可以較早出現(xiàn)，可以達(dá)39℃以上，同時(shí)可有精神萎靡、寒戰(zhàn)、驚厥及中毒性休克等表現(xiàn)。給小兒查體時(shí)常得不到很好的配合，需要有耐心或水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜后查體。小兒盲腸位置多不固定，故右下腹壓痛范圍較大，嬰幼兒腹肌緊張和強(qiáng)直不明顯。小兒闌尾炎時(shí)，白細(xì)胞往往明顯升高，平均在15×109/L以上，甚至更高［5］，對診斷和鑒別診斷均有參考價(jià)值。目前彩超的分辨率與CT相比已毫不遜色，具有高靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、無放射損害、可動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，在闌尾炎的診斷應(yīng)用中具有重要意義［9］。本組病例中有40例嬰幼兒拒乳、哭鬧、軀體蜷縮，37例出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，有10例以胃腸炎治療，50例出現(xiàn)發(fā)熱，34例出現(xiàn)中高溫，精神萎靡及脫水現(xiàn)象，23例經(jīng)彩超確診為急性闌尾炎。

3.3 嬰幼兒闌尾炎的治療

有資料顯示［10］，抗生素的應(yīng)用有時(shí)并不能使急性炎癥反應(yīng)消失，相反可使家屬麻痹，病情掩蓋，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。手術(shù)是治療闌尾炎的主要方法，延誤治療主要是指多種原因使手術(shù)延誤［11］。嬰幼兒急性闌尾炎早期手術(shù)死亡率＜1%，而延誤后手術(shù)死亡率升高逾10倍;未穿孔者可無手術(shù)死亡，即使穿孔合并腹膜炎，早期手術(shù)的死亡率也明顯低于延遲手術(shù)的死亡率［12］。故對嬰幼兒急性闌尾炎，治療的重點(diǎn)在于及時(shí)手術(shù)，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，以免延誤時(shí)機(jī)而致闌尾穿孔，引發(fā)腹膜炎和休克而危及生命。

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