陳 嬋，李孟英，譚可平(解放軍第三O三醫(yī)院感染科，南寧 530021;通訊作者，E-mail:limengying230@sina.com)

肺部疾病臨床表現(xiàn)、體征、影像學特點多有相似之處，尤其是肺結核與肺癌臨床診斷常遇到困難，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺是臨床常用手段，可取得病理學或細菌學診斷證據(jù)，既適用于肺孤立、多發(fā)病灶，也可用于肺部彌漫性病變［1］，有報道稱其敏感性、特異性可達97.3%、100%［2］。我科多年來應用CT引導下肺穿刺協(xié)助臨床診斷，取得良好效果，為提高臨床醫(yī)生對CT引導下經(jīng)皮肺穿刺的認識，本文收集35例經(jīng)皮肺穿刺病例，總結其臨床與病理特點、診療經(jīng)過，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本文收集2009-09～2013-04間在我科住院并完成肺穿刺的35例患者，收集全部病例的臨床資料、實驗室、肺CT影像及病理結果，最終出院診斷以病理診斷為準，肺結核臨床診斷以抗結核治療后病情好轉(zhuǎn)、肺部病灶吸收為準。

1.2 經(jīng)皮肺穿刺操作方法

肺穿刺全部在我院CT室完成，由我科醫(yī)生操作，具體步驟如下:穿刺前根據(jù)病灶的部位選擇合適的體位并固定，囑患者平靜呼吸，先CT掃描定位(美國 GE ProSpeed Dual FII CT Scanner，參數(shù)設定120 kV，100 mA)，根據(jù)病灶情況選擇穿刺層面、角度，確定體表穿刺點和深度，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，以2%利多卡因逐層浸潤麻醉，麻醉后囑患者屏住呼吸，用一次性半自動活檢針(日本TSK，16G×90 mm)沿穿刺點進針，進針至預定深度后固定活檢針，再次CT掃描并調(diào)整進針的深度，核實針尖在病灶內(nèi)部后，操作活檢針切割肺組織，拔出套管后可見切割所得標本，用10%福爾馬林固定標本，即時送病理科檢查。術后行CT掃描明確是否有氣胸等并發(fā)癥，患者送入病房觀察。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計，兩組率、構成比的比較選擇卡方檢驗或Fisher確切概率法(Fisher’s exact test)檢驗;計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，符合正態(tài)分布組間比較選擇兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗，不符合正態(tài)分布用Mann-Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

35例患者中男性27例，女性8例，男∶女 =3.375∶1。年齡21-77 歲，平均年齡(53.87 ±16.86)歲。出院診斷肺結核22例，肺癌10例，矽肺2例，支氣管擴張并炎性假瘤1例。肺結核組和肺癌組的平均年齡對比無差異［(50.91 ±18.20)歲 vs(62.60 ±13.74)歲，P ＞0.05］。

2.2 癥狀

35例患者的主要癥狀包括:咳嗽29例，咳痰28例，胸痛10例，發(fā)熱12例，消瘦27例，呼吸困難1例。按出院診斷分肺結核組與肺癌組，兩組對比各種癥狀發(fā)生率均無差異(P＞0.05，見表1)。

2.3 實驗室檢查

收集35例患者的白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(PMN)、血紅蛋白濃度(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、血沉(ESR)、癌胚抗原(CEA)等實驗指標，肺癌組Hb、CEA水平高于肺結核組(P＜0.05，見表2)，其余無差異。另外，22例肺結核患者中共有6例患者結核抗體呈陽性，陽性率為27.27%(6/22)。

表1 肺結核與肺癌患者癥狀發(fā)生率對比 例(%)

表2 肺結核與肺癌患者實驗室檢查對比(±s)

表2 肺結核與肺癌患者實驗室檢查對比(±s)

組別 WBC/(×109/L) PMN/% Hb/(g/L) PLT/(×109/L) ESR(mm/h) CEA/(ng/ml)肺結核組(n=22)8.12 ±3.01 68.12 ±15.97 100.18 ±14.93 303.71 ±150.79 60.06 ±43.50 36.24 ±40.86肺癌組(n=10) 8.14 ±7.53 68.78 ±9.33 115.75 ±14.97 250.60 ±39.54 40.78 ±35.54 521.41 ±605.75 t/Z -0.011 -0.111 -2.241 0.890 1.148 -2.546 P 0.991 0.912 0.040 0.465 0.262 0.011

2.4 影像學檢查

35例患者在肺CT檢查所見，病灶呈團塊狀陰影16例(45.71%)，兩肺彌漫性病變7例(20%)，肺實變影12例(34.29%)。以肺部實變影為主的患者比團塊狀病灶的患者更多被確診肺結核(P＜0.05，見表3)，其他均無顯著差異(P＞0.05)。

表3 不同病灶影像學形態(tài)的診斷構成比比較 例(%)

2.5 診療過程

35例患者入院診斷肺結核22例，肺癌4例，肺占位性質(zhì)待查8例，肺炎1例。CT引導下肺穿刺后病理明確診斷共28例(80%)，其中肺結核17例，肺癌7例，炎癥2例，纖維化2例;另7例(20%)病理表現(xiàn)不典型，肺穿刺未明確診斷。在肺穿刺病理診斷不明確的7例中，4例診斷性抗結核治療好轉(zhuǎn)，1例轉(zhuǎn)外科手術證實為肺癌;2例抗結核治療無效、病灶進展，出院時最后診斷考慮肺癌可能性大。2例肺穿刺病理為有纖維化改變患者，結合病史疑診為矽肺，轉(zhuǎn)職業(yè)病醫(yī)院進一步確診。因此出院診斷:肺結核22例(肺穿刺病理17例、臨床診斷5例)，肺癌10例(肺穿刺病理7例、手術病理1例、臨床疑診2例)，疑診矽肺2例，支氣管擴張并炎性假瘤1例。

2.6 誤診

22例肺結核患者中，入院誤診5例(22.73%);10例肺癌的患者入院僅3例初步診斷肺癌，另7例誤診，誤診率為70%，其中3例誤診為肺結核、3例入院診斷為肺部占位性質(zhì)待查。入院診斷與出院診斷完全相符的只有20例:肺結核17例，肺癌3例。

2.7 并發(fā)癥

35例患者當中僅1例術后出現(xiàn)氣胸，保守治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)出血、感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.8 預后

出院時，35例患者好轉(zhuǎn)27例，8例病情無好轉(zhuǎn)，無死亡病例。

3 討論

肺部疾病的診斷確立需要病理、細胞或細菌學證據(jù)，由于經(jīng)皮肺穿刺創(chuàng)傷小、陽性率高，已經(jīng)被廣泛應用于臨床對肺外周病灶的診斷，與X線透視、B超引導下穿刺相比，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺有應用范圍最廣、定位精確、對位置較深的小病灶也能引導穿刺的優(yōu)點［3］。本文作者所在科室為感染科，入院患者在門診篩選時側(cè)重感染性疾病，因而在鑒別肺結核、肺癌、肺炎等常見疾病上常遇到困難，因此開展CT引導下經(jīng)皮肺穿刺有重要意義，本文選取35例CT引導下經(jīng)皮肺穿刺的病例，對其臨床、檢驗與病理診斷的特點進行總結。

本組35例患者入院診斷與出院診斷相符的只有20例(57.14%)，無論是肺結核還是肺癌入院時都容易誤診，原因在于兩種疾病在臨床表現(xiàn)、影像學檢查等方面均有相似之處。肺結核與肺癌病例在咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀方面均無差異(P＞0.05)，大部分實驗室檢查結果也無差異，僅在血Hb、CEA水平上肺癌患者稍高，可能是肺結核患者更易發(fā)生貧血。因此，通過臨床表現(xiàn)與實驗室檢查獲得診斷的依據(jù)是不充分的。

本組22例肺結核患者中，結核抗體陽性率僅為27.27%，可見它對肺結核的診斷價值不大。影像學檢查在肺結核的診斷占有重要地位，典型的肺結核胸部X線可發(fā)現(xiàn)病灶多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段，可同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變等多形態(tài)表現(xiàn)等特征［4］。近年受結核病發(fā)病率上升、抗生素不規(guī)范使用、免疫抑制藥物使用等原因?qū)е聶C體免疫功能受損害的宿主數(shù)量增加等情況影響［5］，臨床工作中肺結核患者影像學表現(xiàn)不典型的情況越來越多，不典型表現(xiàn)有節(jié)段肺葉實變、結節(jié)腫塊、支氣管內(nèi)膜結核、縱隔及肺門淋巴結腫大等形式，以肺實變?yōu)椴坏湫捅憩F(xiàn)者最多見，這也是導致肺結核誤診的主要原因［6］。本組35例患者的肺CT下病灶表現(xiàn)分別為團塊狀陰影、彌漫性病灶和肺實變影，雖然影像學形態(tài)的差異無助于肺癌的診斷，但對于肺結核卻有較大價值，CT下表現(xiàn)為肺實變的患者最終診斷肺結核構成比更高(83.33%vs 16.67%)，說明肺實變是不典型肺結核CT影像的主要類型［5，6］，提示臨床醫(yī)生注意對于以CT影像為肺實變影的病例多考慮肺結核可能，通過CT引導下經(jīng)皮肺穿刺可獲得可靠診斷依據(jù)。

由于肺癌的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)呈多樣化，診斷至今仍有局限性。本組10例肺癌患者入院診斷準確僅為3例(30%)，CT的影像學表現(xiàn)與肺結核相比也無特殊之處，說明只依靠臨床資料、影像學檢查來獲取肺癌的診斷線索并不容易，因此有必要尋找可以作為肺癌診斷線索的標記物。CEA是作為一個臨床常用的腫瘤標志物已經(jīng)廣泛應用多年，有作者認為血清CEA水平對預測肺癌預后、判斷化療的療效方面有重要地位，它在協(xié)助肺癌診斷的價值目前尚存在爭論［7，8］;但新近研究表現(xiàn)表明雖然血清CEA單獨診斷肺癌敏感性、特異性都不高，在聯(lián)合其他指標(如血清CYFRA 21-1)的前提下就可成為可靠的診斷肺癌輔助手段［9］。本組35例患者檢查血清CEA有8例增高，其中5例最終病理確診肺癌，其陽性率為62.5%，與國外研究類似［9］，而且肺癌患者CEA平均水平高于肺結核患者10倍以上［(521.41 ± 605.75)ng/ml vs(36.24 ± 40.86)ng/ml，P ＜0.05］，說明血清 CEA 水平顯著增高可以作為重要的診斷線索引起臨床醫(yī)生的注意。

本組10例肺癌患者肺穿刺病理明確7例，診斷率為70%，這一數(shù)據(jù)低于王斌等［10］CT引導下經(jīng)皮肺穿刺確診惡性腫瘤高達99.2%的數(shù)據(jù)，說明CT引導下經(jīng)皮肺穿刺對肺癌的診斷率價值高，仍有很大改善空間，提高診斷的陽性率主要取決于操作者的定位和穿刺技術［10］。另外，本組病例中還通過肺穿刺確診1例支氣管擴張并炎性假瘤、2例矽肺，此3例肺良性疾病曾經(jīng)分別誤診為肺癌、肺結核，并且進行了診斷性抗結核治療，在肺穿刺后及時修正診斷，制定了有效的治療方案，取得良好療效。

因此臨床醫(yī)生對肺部疾病易誤診的現(xiàn)象應提高認識，重視肺部CT影像學特征和血清CEA水平的參考價值，積極開展CT引導下肺穿刺，能取得病理學、細胞學、細菌學的可靠依據(jù)，對良惡性疾病的診斷均有重要價值。

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