孟憲梅，祝雪花，周蘭姝

近年來，隨著我國疾病譜的變化及人口老齡化因素，慢性病、老年病及殘障人員數(shù)量大大增加，第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國殘疾人占全國總?cè)丝诘?.34%，據(jù)此推算全國各類殘疾人總數(shù)為8 420萬人［1］。面對巨大的社會康復(fù)需求，發(fā)展社區(qū)康復(fù)是一種有效的經(jīng)濟(jì)的康復(fù)服務(wù)途徑，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生部提出的2015年殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)目標(biāo)的主要途徑”［2］。

社區(qū)康復(fù)護(hù)理是社區(qū)康復(fù)的重要組成部分，作為社區(qū)康復(fù)活動的主要管理者，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)用整體護(hù)理概念，根據(jù)總的康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃，圍繞全面康復(fù)目標(biāo)，對病、傷、殘者進(jìn)行生理、心理、社會等諸方面康復(fù)指導(dǎo)，使他們自覺堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，減少殘疾的影響，預(yù)防繼發(fā)性殘疾，以達(dá)到最大限度的康復(fù)，從而達(dá)到殘疾人全面康復(fù)和回歸社會的目的［3］。社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)對象包括殘疾人和有各種功能障礙，以致影響正常生活、工作和學(xué)習(xí)的慢性病病人和（或）老年人。然而研究表明，社區(qū)護(hù)理人員對社區(qū)康復(fù)護(hù)理知識及技能掌握程度與要求相差甚遠(yuǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)康復(fù)的需求［4，5］。比較國外完善的社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)及高端的社區(qū)康復(fù)護(hù)理人員［6，7］，我國目前社區(qū)康復(fù)護(hù)理知識主要以繼續(xù)教育、在職培訓(xùn)的方式進(jìn)行補(bǔ)充［5，8］，這對從根本上解決我國巨大的社會康復(fù)需求，發(fā)展社區(qū)康復(fù)事業(yè)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。本文旨在對國內(nèi)社區(qū)康復(fù)護(hù)理課程設(shè)置現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)分析，從而提出構(gòu)建高等教育體系下社區(qū)康復(fù)護(hù)理課程的設(shè)想，為彌補(bǔ)我國高等護(hù)理教育體系下社區(qū)康復(fù)護(hù)理層面的不足、培養(yǎng)高端社區(qū)康復(fù)護(hù)理人才奠定基礎(chǔ)。

1 我國社區(qū)康復(fù)護(hù)理教育現(xiàn)狀

1.1 繼續(xù)教育是社區(qū)康復(fù)護(hù)理教育的主要模式 我國社區(qū)康復(fù)護(hù)理尚處于初級階段，大多數(shù)社區(qū)護(hù)理人員為臨床護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生，未受過專門的社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)理僅僅停留在基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育層面［9］。社區(qū)護(hù)理人員康復(fù)專業(yè)知識及技能匱乏，無法滿足社區(qū)康復(fù)服務(wù)的要求［4］。加強(qiáng)繼續(xù)教育對提高在職社區(qū)護(hù)士的康復(fù)護(hù)理理論及實(shí)踐能力意義重大，是迅速補(bǔ)充社區(qū)康復(fù)護(hù)理資源的最佳途徑［9］。目前，國內(nèi)學(xué)者提出通過加強(qiáng)對社區(qū)康復(fù)人員的定期培訓(xùn)及發(fā)展社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)使社區(qū)康復(fù)護(hù)理教育成為經(jīng)?；姆桨福蛲ㄟ^脫產(chǎn)或非脫產(chǎn)等多形式、多渠道對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行康復(fù)護(hù)理知識及技能的培訓(xùn)［10，11］。然而事實(shí)表明，社區(qū)康復(fù)護(hù)理的繼續(xù)教育并沒有得到足夠重視和開展［4］，提高社區(qū)康復(fù)護(hù)理水平任重而道遠(yuǎn)。

1.2 初等社區(qū)康復(fù)護(hù)理課程設(shè)置是社區(qū)康復(fù)護(hù)理教育的補(bǔ)充近年來“康復(fù)護(hù)理”課程被逐漸關(guān)注，國內(nèi)護(hù)理學(xué)者提出并嘗試在現(xiàn)有系統(tǒng)護(hù)理教育體制下開設(shè)“康復(fù)護(hù)理”課程。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，學(xué)習(xí)期間掌握康復(fù)護(hù)理基本概念和技能對增加學(xué)生在今后臨床護(hù)理工作中的康復(fù)意識至關(guān)重要［12－14］，對教學(xué)方法改革也進(jìn)行了較多的研究及積累［15－19］。然而，區(qū)別于單純關(guān)注掌握康復(fù)護(hù)理知識技能的“康復(fù)護(hù)理”課程，“社區(qū)康復(fù)護(hù)理”更強(qiáng)調(diào)協(xié)同殘障人士在社區(qū)環(huán)境中與環(huán)境互動從而提高其社會參與能力的理念［20］。由此理念引導(dǎo)下的“社區(qū)康復(fù)護(hù)理”在理論課程設(shè)置及實(shí)踐環(huán)節(jié)將有別于以疾病為導(dǎo)向的“康復(fù)護(hù)理”課程［20，21］。

文獻(xiàn)資料表明，目前國內(nèi)僅有少數(shù)職業(yè)技術(shù)性質(zhì)的醫(yī)學(xué)院校設(shè)立“社區(qū)康復(fù)護(hù)理課程”［22－24］，其培養(yǎng)目標(biāo)著重于學(xué)生畢業(yè)后到社區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事病人陪護(hù)，到療養(yǎng)院、福利院、敬老院等從事康復(fù)護(hù)理及社區(qū)保健工作［24］。課程設(shè)置上強(qiáng)調(diào)掌握康復(fù)護(hù)理評定方法、康復(fù)護(hù)理操作技能及常見疾病康復(fù)護(hù)理，實(shí)習(xí)單位僅限于醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)［23］。而現(xiàn)代社區(qū)康復(fù)強(qiáng)調(diào)以殘障人士自身發(fā)展需求為出發(fā)點(diǎn)，整合社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生、政策、教育等資源，為殘障人士健康、教育、謀生、社會及賦權(quán)提供發(fā)展機(jī)會和創(chuàng)造條件［20］。顯然，目前現(xiàn)有的以疾病為導(dǎo)向的社區(qū)康復(fù)護(hù)理課程設(shè)置并未體現(xiàn)出現(xiàn)代社區(qū)康復(fù)護(hù)理的真實(shí)內(nèi)涵。雖然對暫時(shí)彌補(bǔ)社區(qū)康復(fù)人員的不足起到一定的緩沖和積累作用，但對系統(tǒng)培養(yǎng)高端社區(qū)康復(fù)護(hù)理人才，全面提高社區(qū)康復(fù)護(hù)理水平并非最佳方案。

在個(gè)別高等護(hù)理本科教育體系中設(shè)置的“社區(qū)康復(fù)護(hù)理”內(nèi)容往往被囊括在“社區(qū)護(hù)理”課程或與其他疾病知識學(xué)習(xí)混在一起［25］，并沒有體現(xiàn)出“社區(qū)康復(fù)護(hù)理”的專業(yè)性和獨(dú)特性［26］。

1.3 社區(qū)康復(fù)專業(yè)設(shè)置的融入 社區(qū)康復(fù)需求的增大，使專業(yè)人士意識到加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員培養(yǎng)的重要性和緊迫性［27］。而我國現(xiàn)有高等院校社區(qū)康復(fù)專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)各有不同，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。開設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)的高等院校大多為高職高專性質(zhì)［27－29］，其以培養(yǎng)技術(shù)應(yīng)用能力為主線，以職業(yè)崗位發(fā)展需要安排實(shí)踐的教學(xué)導(dǎo)向無法滿足社區(qū)環(huán)境中對護(hù)理人員的創(chuàng)新思維、獨(dú)當(dāng)一面、適應(yīng)社區(qū)康復(fù)護(hù)理工作能力的要求［30］。而且，在課程設(shè)置方面拘泥于傳統(tǒng)，如“社區(qū)康復(fù)管理能力”培養(yǎng)環(huán)節(jié)涉及的內(nèi)容包括社區(qū)營養(yǎng)指導(dǎo)、健康教育、居民健康檔案建立、社區(qū)流行病及傳染病管理等傳統(tǒng)社區(qū)護(hù)理內(nèi)容，并沒有滲透現(xiàn)代社區(qū)康復(fù)所強(qiáng)調(diào)的健康、教育、謀生、社會及賦權(quán)五大核心內(nèi)容及多團(tuán)隊(duì)合作的理念［20］，這與國家培養(yǎng)發(fā)展現(xiàn)代新型社區(qū)康復(fù)護(hù)理人才的初衷相差甚遠(yuǎn)。其次，實(shí)踐環(huán)節(jié)以見習(xí)形式完成對社區(qū)康復(fù)理論知識及干預(yù)措施的理解及應(yīng)用［31］，無法真正使學(xué)生深入社區(qū)及家庭環(huán)境進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，以達(dá)到與殘障人士及家庭一起發(fā)現(xiàn)問題解決問題的目的。如見習(xí)中對社區(qū)無障礙環(huán)境的理解，僅限于觀察見習(xí)基地的無障礙建設(shè)情況，了解無障礙建設(shè)相關(guān)法規(guī)條例的貫徹實(shí)施情況。這些見習(xí)內(nèi)容遠(yuǎn)沒有直接評估殘障人士家庭環(huán)境，實(shí)地改造其家庭環(huán)境而使其無障礙化更實(shí)用更能達(dá)到教學(xué)效果。再者，有些社區(qū)康復(fù)課程設(shè)置僅強(qiáng)調(diào)康復(fù)知識，如對殘疾或功能障礙者進(jìn)行康復(fù)預(yù)防、康復(fù)評估、康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)等［29］，將社區(qū)康復(fù)服務(wù)獨(dú)立于其他社區(qū)健康服務(wù)，如兒童保健、慢性疾病管理、孕產(chǎn)婦管理等，如此培養(yǎng)出的社區(qū)康復(fù)人員僅局限于康復(fù)領(lǐng)域，而無法關(guān)注其他與康復(fù)密切相關(guān)的社區(qū)家庭因素，這與我國發(fā)展經(jīng)濟(jì)有效的社區(qū)康復(fù)服務(wù)理念是不符合的。

2 國外社區(qū)康復(fù)護(hù)理教育現(xiàn)狀

2.1 注冊康復(fù)護(hù)士教育 美國康復(fù)護(hù)理發(fā)展起步較早，美國康復(fù)護(hù) 理 學(xué) 會 （Association of Rehabilitation Nurses，ARN）于1974年成立。1986年ARN出臺康復(fù)護(hù)士資格標(biāo)準(zhǔn)，一般護(hù)士畢業(yè)后進(jìn)行兩年康復(fù)知識學(xué)習(xí)及進(jìn)修后，通過資格考試方能成為注 冊 康 復(fù) 護(hù) 士 （the certified rehabilitation registered nurse，CRRN）［32］。美國康復(fù)護(hù)理學(xué)會及美國各大護(hù)理院校提供培訓(xùn)資料及相關(guān)課程以方便護(hù)士學(xué)習(xí)并通過注冊考試［33］。目前，美國注冊康復(fù)護(hù)士人數(shù)約10 000人［34］。除了醫(yī)院康復(fù)科室及康復(fù)中心外，注冊康復(fù)護(hù)士的工作范圍更多涉及社區(qū)范疇：養(yǎng)老院、社區(qū)康復(fù)門診、家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)、日間康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)政府機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司康復(fù)相關(guān)部門、中小學(xué)及高校等［35］。

2.2 系統(tǒng)完善的社區(qū)康復(fù)服務(wù)為學(xué)生掌握社區(qū)康復(fù)護(hù)理知識技能提供有利資源 雖然文獻(xiàn)資料沒有對北美等發(fā)達(dá)國家護(hù)理本科教育中“社區(qū)康復(fù)護(hù)理”課程設(shè)置的介紹，但其系統(tǒng)完善的社區(qū)康復(fù)服務(wù)環(huán)境卻為學(xué)生在“社區(qū)護(hù)理”課程實(shí)習(xí)期間掌握社區(qū)康復(fù)護(hù)理知識及技能提供了有利資源。北美等發(fā)達(dá)國家的社區(qū)康復(fù)護(hù)理發(fā)展較成熟，社區(qū)護(hù)士具有獨(dú)立性強(qiáng)、專業(yè)素質(zhì)高的特點(diǎn)。社區(qū)護(hù)士學(xué)歷層次較高，具有碩士學(xué)歷的社區(qū)護(hù)士比例超過同期醫(yī)院護(hù)士的比例，并趨于?？苹l(fā)展，包括心臟康復(fù)、老年康復(fù)、疼痛管理等［9，33］。另外，社區(qū)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容廣泛，不僅涉及社區(qū)康復(fù)護(hù)理、健康教育，還包括病人保護(hù)、協(xié)助實(shí)施轉(zhuǎn)介服務(wù)、管理合作等［36］。再者，國外社區(qū)康復(fù)服務(wù)形成多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)合作的多元化網(wǎng)絡(luò)康復(fù)模式，為社區(qū)康復(fù)護(hù)理提供了有力的支持和便利［37］。如比利時(shí)社區(qū)的“老年醫(yī)學(xué)心理中心”收治患有不同程度心理疾患及肢體障礙的老年人，不僅是醫(yī)生、護(hù)士、心理醫(yī)生參與到治療及康復(fù)護(hù)理工作中，精神科醫(yī)生、物理治療師、社工、牧師也會加入其中［7］。這些豐富的社區(qū)康復(fù)資源為學(xué)生理解學(xué)習(xí)社區(qū)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容提供了有利條件。

國外系統(tǒng)專業(yè)的社區(qū)康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)及培養(yǎng)模式值得我國借鑒，但就我國國情而言，短期內(nèi)達(dá)到培養(yǎng)社區(qū)康復(fù)護(hù)理專業(yè)人才、建立優(yōu)秀社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)及完善社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)尚不成熟。

3 構(gòu)建高等教育體系下社區(qū)康復(fù)護(hù)理課程的設(shè)想

在對社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目需求的調(diào)查中，居民對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的需求較高，包括指導(dǎo)和實(shí)施各項(xiàng)康復(fù)治療活動，如指導(dǎo)簡易矯形器及日常生活活動輔助器的應(yīng)用，指導(dǎo)和參與社區(qū)與家庭環(huán)境改造和設(shè)備代償?shù)取５捎诳祻?fù)知識缺乏，社區(qū)護(hù)士在提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)時(shí)往往不能滿足居民的康復(fù)需求［37］。社區(qū)康復(fù)與社區(qū)護(hù)理有著密不可分的關(guān)系，在為殘障人士提供醫(yī)療康復(fù)的同時(shí)，社區(qū)護(hù)士還可對其進(jìn)行公共衛(wèi)生及基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，在開展綜合康復(fù)工作方面起著關(guān)鍵作用［8］。而且《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)治療規(guī)范》中明確指出：康復(fù)治療小組中物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、心理治療師、康復(fù)工程師可由受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士代替［4］。外在需求、自身優(yōu)勢及政策支持無疑為促成社區(qū)康復(fù)護(hù)理課程納入常規(guī)教學(xué)體系成為可能。而我國為數(shù)不多的?？粕鐓^(qū)康復(fù)護(hù)理專業(yè)由于自身?xiàng)l件限制，尚不能完成培養(yǎng)高等社區(qū)康復(fù)護(hù)理人才的任務(wù)。因此，在高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理本科教育體系下開設(shè)社區(qū)康復(fù)護(hù)理課程是需要及可行的。

4 小結(jié)

培養(yǎng)社區(qū)新型康復(fù)護(hù)理人才是教學(xué)改革的需求，以達(dá)到康復(fù)與社區(qū)醫(yī)療、健康教育、慢性病管理等的有機(jī)結(jié)合。對社區(qū)新型康復(fù)護(hù)理人才的迫切需求為我國高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)社區(qū)康復(fù)護(hù)理課程提供了契機(jī)?；趯鴥?nèi)社區(qū)康復(fù)護(hù)理教育現(xiàn)狀的分析及對國外先進(jìn)社區(qū)康復(fù)護(hù)理模式的學(xué)習(xí)，構(gòu)建適合于我國國情的高等社區(qū)康復(fù)護(hù)理教育課程指日可待。

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