周艷紅，李樂(lè)之

護(hù)理工作量是指在一定時(shí)間內(nèi)必須執(zhí)行的所有護(hù)理工作，包括直接護(hù)理工作量、間接護(hù)理工作量，還包括病房的組織管理［1］。護(hù)理工作并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的生產(chǎn)工作，護(hù)理工作量的計(jì)算有其特殊性。護(hù)理工作量的評(píng)估是否準(zhǔn)確、護(hù)理人力資源的配置是否合理直接影響護(hù)理質(zhì)量［2－5］、病人安全性［6－8］、醫(yī)院感染的發(fā)生率［9］、護(hù)士職業(yè)損傷［10］、護(hù)士工作滿意度［11－13］。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是收治急危重癥和多器官功能障礙或衰竭病人集中搶救單元，收治病人病情危重，治療、監(jiān)測(cè)、護(hù)理內(nèi)容繁多，護(hù)理工作量高于一般病房，且病人病情變化快需做出及時(shí)干預(yù)和處理，ICU護(hù)理工作量不易測(cè)量。準(zhǔn)確評(píng)估護(hù)理工作量、合理配置ICU護(hù)理人力資源一直是護(hù)理管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的ICU護(hù)理工作量評(píng)估方法

1.1 主觀評(píng)估法 主觀評(píng)估法是護(hù)理管理者根據(jù)病人的病情嚴(yán)重程度和護(hù)理人力現(xiàn)狀主觀評(píng)估護(hù)理工作量。主觀評(píng)估法簡(jiǎn)單、直觀，易于操作，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)ICU管理者最常使用的護(hù)理工作量評(píng)估方法。主觀評(píng)估法的隨意性強(qiáng)，不同評(píng)估者所評(píng)估的護(hù)理工作量差異大，往往不能準(zhǔn)確評(píng)估護(hù)理人力需求，造成護(hù)理人力的不足或浪費(fèi)。

1.2 工時(shí)測(cè)量法 工時(shí)測(cè)量法是測(cè)量護(hù)士對(duì)病人所進(jìn)行的各項(xiàng)直接護(hù)理和間接護(hù)理所需的工作時(shí)間從而測(cè)算護(hù)理工作量。工時(shí)測(cè)量法是確定護(hù)理工作量的最基本方法，是目前國(guó)內(nèi)常用的一種測(cè)量方法。工時(shí)測(cè)量法能準(zhǔn)確測(cè)量臨床護(hù)理人員的工作時(shí)間，可以為臨床護(hù)理人力配置提供依據(jù)，但是這種方法實(shí)際操作時(shí)耗時(shí)耗力，在臨床上實(shí)施有一定困難［14］。工時(shí)測(cè)量法測(cè)算的工作量是基于護(hù)士對(duì)病人做了什么，不能完全反映病人的實(shí)際需要，且ICU病人病情變化快、突發(fā)狀況多，工時(shí)測(cè)量的結(jié)果往往不能反映臨床需求。

1.3 護(hù)理級(jí)別分類法 護(hù)理級(jí)別分類法是一種病人分類方法，根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度和自理能力將病人分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理，ICU病人為特級(jí)護(hù)理病人，此分類法過(guò)于籠統(tǒng)。熊楚梅等［15］在護(hù)理級(jí)別分類的基礎(chǔ)上運(yùn)用急性生理慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE II）將特級(jí)護(hù)理的病人又分為特一級(jí)、特二級(jí)、特三級(jí)、特四級(jí)，護(hù)理工作量逐級(jí)遞增，根據(jù)分級(jí)給予由少到多的護(hù)理干預(yù)，較好地反映了冠心病監(jiān)護(hù)（CCU）病人不同的護(hù)理人力需求。

2 國(guó)外ICU護(hù)理工作量評(píng)估方法

2.1 治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system，TISS） TISS是1974年由美國(guó)學(xué)者Cullen在57項(xiàng)治療程序的基礎(chǔ)上提出［16］，后來(lái)發(fā)展了 TISS－76［17］和 TISS－28［18］，TISS由很多監(jiān)護(hù)活動(dòng)項(xiàng)目組成并能反映監(jiān)護(hù)室護(hù)理人力資源使用情況和病人疾病嚴(yán)重程度。TISS評(píng)分所得的數(shù)據(jù)客觀、重復(fù)性好，國(guó)外護(hù)理專家一致認(rèn)為它能較好地反映護(hù)理工作量。通過(guò)對(duì)治療干預(yù)措施評(píng)分間接反映護(hù)理工作量，從而指導(dǎo)人力資源配置。TISS－28的結(jié)果呈現(xiàn)每一位護(hù)士每個(gè)班次所能處理的點(diǎn)數(shù)為46.35分，根據(jù)護(hù)士每日工作的有效時(shí)間得出每個(gè)點(diǎn)數(shù)代表10.6min的護(hù)理時(shí)間，由此可根據(jù)TISS－28評(píng)分計(jì)算出總的護(hù)理時(shí)間。但TISS系統(tǒng)存在以下缺點(diǎn)：操作性差，某些項(xiàng)目有多種解釋；耗時(shí)長(zhǎng)，有經(jīng)驗(yàn)的使用者需3min～5 min，無(wú)經(jīng)驗(yàn)者需更長(zhǎng)時(shí)間；所列條目只能反映42.7%的ICU護(hù)理活動(dòng)，不能反映業(yè)務(wù)和行政管理等其他日常護(hù)理活動(dòng)［19］。

2.2 護(hù)理活動(dòng)評(píng)分（nursing activity score，NAS） 2003年 Miranda組織15個(gè)國(guó)家的25位專家，從ICU工作項(xiàng)目中選出15項(xiàng)新措施，與TISS－28中原有的條目合并為23項(xiàng)構(gòu)成了NAS［19］。NAS將護(hù)士24h的工作量看做100分。NAS的每一個(gè)條目依據(jù)其所花費(fèi)的時(shí)間不同賦予1.2分～32.0分，總分最高為177.0分，相當(dāng)于1.8名護(hù)士24h不休息滿負(fù)荷的工作量。23個(gè)條目既包括治療干預(yù)護(hù)理內(nèi)容也包括基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容和間接護(hù)理內(nèi)容。NAS所描述的護(hù)理時(shí)間可達(dá)80.8%，是TISS所能解釋護(hù)理時(shí)間的2倍。2006年沙麗［20］翻譯并制定了中文版NAS量表，并對(duì)其進(jìn)行了信效度分析，中文版量表的內(nèi)在一致性信度Cronbach’sα為0.9 4 0，評(píng) 分者間 信度為0.997，內(nèi)容效度指數(shù)為0.960，量表的各個(gè)條目與量表總體間相關(guān)系數(shù)為0.3～0.9。NAS是一套比較完善的科學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，能夠更準(zhǔn)確地測(cè)量ICU護(hù)理工作量，為人力資源配置提供依據(jù)。

2.3 重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)（intensive care nursing scoring system，ICNSS）ICNSS由芬蘭護(hù)理學(xué)家Pyykk9等［21，22］于2000年提出，該量表結(jié)合了護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷、護(hù)理干預(yù)及疾病狀態(tài)3個(gè)影響ICU護(hù)理工作量的因素，包含16項(xiàng)病人的護(hù)理問(wèn)題，依照護(hù)理干預(yù)的復(fù)雜性將護(hù)理量由少到多分為預(yù)防性護(hù)理、支持性護(hù)理、補(bǔ)償緩解性護(hù)理和代償救助性護(hù)理，采用Likert評(píng)分形式進(jìn)行4級(jí)評(píng)分?？偟淖o(hù)理工作量是16個(gè)護(hù)理問(wèn)題的得分總和，評(píng)分范圍為16分～64分。Pyykk9等［22］提出ICNSS的評(píng)分與護(hù)患比有直接關(guān)系，評(píng)分為16分～22分，護(hù)患比為0.5∶1.0，評(píng)分為23分～32分，護(hù)患比為1.0∶1.0，評(píng)分為33分～40分，護(hù)患比為1.5∶1.0，評(píng)分＞40分時(shí)，護(hù)患比為2.0∶1.0。因此可根據(jù)ICNSS評(píng)分值直接指導(dǎo)ICU護(hù)理人力資源配置。該量表簡(jiǎn)短、明了，評(píng)分耗時(shí)少，特別適合在忙碌的ICU使用。2006年裴先波等［23］翻譯并修訂了中文版ICNSS量表，并在ICU做了信效度檢測(cè)。修訂后的ICNSS量表各項(xiàng)目和評(píng)分細(xì)則內(nèi)容效度指數(shù)均達(dá)到0.80以上，觀察者間信度為0.95，量表總的內(nèi)在一致性為0.83，各條目?jī)?nèi)在一致性為0.62～0.76，在不同病人群體間顯示護(hù)理工作量具有顯著性差異（P＜0.01）。由于ICNSS每個(gè)條目只根據(jù)Likert評(píng)分給出1分～4分，使用時(shí)需要對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行細(xì)化。

2.4 急性生理慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and health evaluation，APACHE）APACHE為疾病嚴(yán)重程度評(píng)估工具 ，最先由Knaus等［24］于1981年提出 ，后來(lái)不斷發(fā)展了APACHEⅠ～APACHEⅣ。臨床上應(yīng)用最廣的是APACHEⅡ，APACHEⅡ由Knaus等［25］于1985年在APACHEⅠ基礎(chǔ)上提出，由急性生理評(píng)分（APS）、慢性健康評(píng)分（CHS）、年齡評(píng)分3部分組成。APS由12項(xiàng)生理參數(shù)構(gòu)成，每項(xiàng)0分～4分，取入ICU后24h內(nèi)最差值；年齡評(píng)分根據(jù)不同年齡段分別計(jì)0分、2分、3分、5分、6分；CHS由輕到重計(jì)0分、2分、5分，3部分分?jǐn)?shù)總和為APACHEⅡ總分，分值范圍0分～71分，得分越高疾病越嚴(yán)重。因疾病嚴(yán)重程度與護(hù)理工作量存在相關(guān)性，近年來(lái)護(hù)士也應(yīng)用其評(píng)分來(lái)對(duì)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)不同分級(jí)配置人力資源。但APACHE評(píng)分系統(tǒng)本身為綜合ICU設(shè)計(jì)，因此對(duì)在?？艻CU的使用可能不夠準(zhǔn)確，且其本身是嚴(yán)重程度評(píng)分，用于護(hù)理工作量評(píng)估、指導(dǎo)人力資源分配還具有爭(zhēng)議。

3 ICU護(hù)理工作量評(píng)估工具的臨床應(yīng)用

3.1 TISS的臨床應(yīng)用 TISS評(píng)分系統(tǒng)主要用于評(píng)估直接護(hù)理工作量。Padilha等［26］在不同ICU使用TISS－28進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不同ICU病人的TISS－28得分有差別，需根據(jù)實(shí)際情況配置護(hù)理人員。Gój等［27］運(yùn)用TISS－28評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估心臟外科ICU的護(hù)理工作量，得出TISS－28可用于心臟外科ICU，且得出合適的護(hù)患比應(yīng)為1.5∶1.0。王蕾等［28］研究發(fā)現(xiàn)，TISS－28評(píng)分與直接護(hù)理時(shí)間呈正相關(guān)，并建立了TISS－28評(píng)分與護(hù)理人員配置的關(guān)系模型。楊莘等［29］運(yùn)用TISS－28對(duì)某綜合醫(yī)院ICU病人的護(hù)理工作量進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的工作量較大，各個(gè)班次的人均護(hù)理工作量不同，并指出TISS－28未包含非醫(yī)療護(hù)理性工作，而這些工作也屬于護(hù)理工作的范疇，需進(jìn)一步研究更合適的ICU護(hù)理工作量評(píng)估工具。

3.2 NAS的臨床應(yīng)用 NAS評(píng)分系統(tǒng)提出后國(guó)外護(hù)理研究者使用此評(píng)分系統(tǒng)來(lái)估算護(hù)士人力需求，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有的研究者直接用NAS得分作為護(hù)理工作量的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)近期的研究主要為使用NAS來(lái)評(píng)估護(hù)理工作量、評(píng)價(jià)護(hù)士工作負(fù)荷［20，30］，比較不同班次、不同病人、入住ICU不同時(shí)間的護(hù)理工作量，指導(dǎo)科學(xué)配置護(hù)理人員［30－32］，研究表明使用NAS進(jìn)行人力資源配置可提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3 ICNSS的臨床應(yīng)用 ICNSS提出后，國(guó)外護(hù)理學(xué)家認(rèn)為ICNSS評(píng)分系統(tǒng)較TISS具有優(yōu)勢(shì)［33］，且使用ICNSS評(píng)估的護(hù)士人力需求高于TISS－28［34］。國(guó)內(nèi)近年來(lái)主要的研究方向是使用ICNSS進(jìn)行ICU護(hù)理人力資源配置并評(píng)價(jià)其使用效果。熊杰等［35］的研究發(fā)現(xiàn)，使用ICNSS進(jìn)行護(hù)理人力資源配置可提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士、病人及家屬的滿意度，王春鳳［36］的研究結(jié)果與熊杰等的結(jié)果相同。因此ICNSS是一個(gè)值得在ICU推廣應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)。

3.4 APACHEⅡ的臨床應(yīng)用 國(guó)內(nèi)近年來(lái)使用APACHEⅡ進(jìn)行ICU護(hù)理人力資源配置的研究較多，使用APACHEⅡ評(píng)分分別對(duì)綜合ICU、骨科ICU、胸外科ICU及急診危重病房進(jìn)行人力資源配置，研究表明使用APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行人力資源配置后護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士工作滿意度、病人滿意度、搶救成功率等方面均優(yōu)于改進(jìn)前，護(hù)士工作強(qiáng)度、病人入住ICU時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于改進(jìn)前［37－40］。因此可應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行ICU護(hù)理工作量分配，使ICU人力資源管理由經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)向科學(xué)型。

4 小結(jié)

近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)國(guó)外ICU護(hù)理工作量評(píng)估工具的使用研究進(jìn)行了大量探索。研究結(jié)果也表明這些ICU護(hù)理工作量評(píng)估工具的使用可使ICU護(hù)理工作量的評(píng)估更加簡(jiǎn)單化和標(biāo)準(zhǔn)化，減少了評(píng)估成本和主觀因素的影響，也為ICU護(hù)士工作負(fù)荷的評(píng)估提供依據(jù)。但這些評(píng)估工具的制定缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不一樣，所得的護(hù)理工作量可能存在差異；這些評(píng)估工具都來(lái)自國(guó)外，國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作的內(nèi)涵存在差異，因此有些在國(guó)內(nèi)護(hù)理工作中所占比重較高的護(hù)理項(xiàng)目可能并未納入評(píng)估工具內(nèi)，且不同專科工作的側(cè)重點(diǎn)不一樣，評(píng)估方法是否具有普適性還需進(jìn)一步研究。因此，筆者認(rèn)為，國(guó)內(nèi)對(duì)ICU護(hù)理工作量評(píng)估工具的研究方向應(yīng)該著重于使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制定出適合國(guó)情的ICU護(hù)理工作量評(píng)估工具，對(duì)不同?？菩柽M(jìn)行大樣本的臨床研究研制具有不同?？铺厣腎CU護(hù)理工作量評(píng)估工具，以期更加準(zhǔn)確地評(píng)估ICU護(hù)理工作量，配置護(hù)理人員。

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