高秀絹

1 病例介紹

病人，男，46歲。因“右側(cè)鼻竇炎手術(shù)治療后16d，右眼眶腫脹、視力喪失14d”于2013年1月6日入院。病人曾于16d前因“右側(cè)鼻竇炎”于外地醫(yī)院全身麻醉下行內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后第1天感右眼眶逐漸腫脹、壓痛，術(shù)后第2天腫脹嚴(yán)重，不能睜眼，伴明顯疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“右眼眶蜂窩織炎”在全身麻醉下行“右眼眶排膿減壓術(shù)”，二次手術(shù)后第2天眼眶腫脹、疼痛癥狀未能緩解，且視物不見(jiàn)。10d前為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至北京某醫(yī)院，眼眶MRI檢查：右側(cè)鼻竇炎術(shù)后改變，眶周軟組織及肌錐內(nèi)外間隙蜂窩織炎及膿腫形成，右側(cè)全鼻竇炎。確診為“右眼眶蜂窩織炎、眶腔膿腫”，給予左氧氟沙星輸液治療，并行結(jié)膜囊分泌物微生物培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果：厭氧菌感染，普通細(xì)菌及真菌培養(yǎng)（－），醫(yī)囑加用0.9%氯化鈉注射液1 0 0mL，甲硝唑磷酸二鈉針0.915g靜脈輸注，但右眼眶腫脹疼痛仍不緩解，且皮膚破潰流膿，轉(zhuǎn)至我院。為行手術(shù)以相同診斷收入院。查體：病人意識(shí)清楚、精神不振，睡眠可、飲食差，大小便尚正常。右眼視力：無(wú)光感，眼球固定，無(wú)上瞼下垂，無(wú)眼瞼內(nèi)外翻、倒睫；淚點(diǎn)位正，沖洗淚道通暢，無(wú)異常分泌物；顳側(cè)球結(jié)膜水腫，鞏膜色正、無(wú)黃染，角膜上1／2尚清，下1／2淺層潰瘍浸潤(rùn)，角膜內(nèi)皮沉著物（－），前房中深，房水閃光（－），虹膜色正，紋清；瞳孔圓，直徑5mm，直接對(duì)光反射（－）；晶體清亮，無(wú)震顫；眼位正；眼眶高度腫脹皮膚隆起張力高，下方尤重，皮下可及波動(dòng)感，壓痛（＋），內(nèi)眥鼻下方可見(jiàn)直徑2mm孔狀皮膚破潰，下瞼緣下可見(jiàn)皮膚結(jié)痂，去除痂皮可見(jiàn)不規(guī)則皮膚破潰5mm×15mm，輕壓可見(jiàn)黃紅色膿性物溢出，眼球向外突出，眼壓13mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。左眼視力0.6，眼壓15mmHg。入院當(dāng)日病人在全身麻醉下行“右眼眶深部膿腫探查引流術(shù)”，術(shù)中可見(jiàn)右眼眶下方及顳上眶深部大量積膿，膿腔深，肉芽組織豐富，予切開(kāi)引流，充分搔刮及灌注，放置4根橡皮引流條，以達(dá)到排膿減壓，避免感染擴(kuò)散的目的。術(shù)后病人右眼部疼痛、腫脹較術(shù)前減輕，有少許膿液與血性物滲出，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液100mL，甲硝唑磷酸二鈉針0.915g靜脈輸液12h1次；5%葡萄糖250mL，萬(wàn)古霉素1g靜脈輸注，每天3次；芬必得緩釋膠囊0.3g，每天2次口服；云南白藥2粒每天3次口服；紅霉素眼膏每天1次點(diǎn)右眼。局部換藥每天1次，更換無(wú)菌眼墊，并用0.9%氯化鈉注射液20mL＋妥布霉素24×104U沖洗膿腔，每天1次，直至探查膿腔逐漸縮小閉合，膿液及血性物逐漸減少至消失。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員精心治療與護(hù)理，炎癥控制。于2013年1月22日出院，右眼無(wú)光感，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng)，眼瞼水腫消失，眼壓正常。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 病人對(duì)因鼻竇炎術(shù)后突然出現(xiàn)右眼眶腫脹、疼痛、視物不見(jiàn)，缺乏心理準(zhǔn)備，加之疼痛的刺激、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂、對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)憂，產(chǎn)生了恐懼、焦慮、煩躁、易怒、情緒低落心理。針對(duì)病人的心理狀況，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向病人及家屬介紹有關(guān)知識(shí)和治療、護(hù)理方法。每日多次和病人交談、耐心傾聽(tīng)病人的心聲，與家屬交談，讓家屬給予更多的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)病人要樹(shù)立信心，主動(dòng)配合各種治療和護(hù)理。

2.2 疾病觀察和護(hù)理 密切觀察病人眼部的情況。評(píng)估疼痛的性質(zhì)和程度；準(zhǔn)確記錄疼痛的部位、伴隨癥狀及眶周引流物的顏色；術(shù)后連續(xù)3d每天測(cè)4次體溫，病人體溫波動(dòng)在36.1℃～37.8℃。按時(shí)巡視病房，詢問(wèn)眼部及全身情況。遵醫(yī)囑給予半臥位，保持引流管通暢，配合醫(yī)生進(jìn)行換藥治療。

2.3 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予靜脈輸注抗生素，并觀察用藥后的反應(yīng)。局部滴抗生素眼藥膏，眼部用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔；避免加壓眼球引起角膜穿孔、眼球破裂。滴眼藥前先清潔眼周，將紅霉素眼藥膏滴入上、下結(jié)膜囊和眶周腫脹組織；每日1次。因眼球突出、角膜暴露，涂眼藥膏時(shí)要將暴露的角膜涂滿眼藥膏，預(yù)防暴露性角膜炎。眼瞼濕敷，將30%～50%的硫酸鎂加熱至30℃～40℃，適量浸濕紗布，敷于眼瞼每天2次，每次15min。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 將病人安排在有獨(dú)立衛(wèi)生間的單間病房，環(huán)境安靜、整潔，保持床單位清潔、干凈，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，協(xié)助病人搞好個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、鼻腔衛(wèi)生，早晚刷牙，飯后用漱口液漱口。護(hù)理、治療操作集中進(jìn)行，避免打擾病人休息。

2.5 飲食調(diào)理 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食品，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。

2.6 消毒隔離 病房?jī)?nèi)放置消毒液，進(jìn)行床頭換藥時(shí)，確保不與其他病人接觸。換藥后的敷料放入雙層黃色醫(yī)用垃圾袋并扎口。膿腔沖洗液、受水器用500mg／L健之素浸泡30min，受水器清水沖洗干凈，自然晾干備用。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范。

2.7 健康宣教 對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康知識(shí)宣教，介紹疾病相關(guān)知識(shí)。耐心指導(dǎo)病人注意眼部清潔衛(wèi)生，不用手揉眼睛，禁用不潔物擦眼睛。講解如何正確保護(hù)患眼，避免交叉感染。出院前教會(huì)病人及家屬正確進(jìn)行眼部用藥。定期復(fù)查，告知病人若出現(xiàn)健眼眼痛、視力下降應(yīng)及時(shí)就診。

3 討論

近十幾年來(lái)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在我國(guó)各地醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展普及。為鼻科疾病診療提供了方便，尤其是鼻息肉、鼻出血、鼻竇炎等疾病的治療提供了新的治療方法，減輕病人的痛苦，提高了治療效果。但隨著手術(shù)適應(yīng)證和范圍的不斷擴(kuò)大及改進(jìn)，手術(shù)方法的增多，新的并發(fā)癥也逐漸增多。因此，要加強(qiáng)并規(guī)范鼻竇炎鼻內(nèi)鏡的圍術(shù)期治療，減少并發(fā)癥，使病人獲得最佳的手術(shù)治療效果。

鼻竇手術(shù)引起的眼部并發(fā)癥分為4大類：眼眶并發(fā)癥、視神經(jīng)并發(fā)癥、眼外肌并發(fā)癥及淚液排泄系統(tǒng)并發(fā)癥［1］，發(fā)生率為1.19%［2］。眼眶蜂窩織炎是眶內(nèi)軟組織的急性炎癥，屬于眼眶特異性炎癥的范疇，發(fā)病急劇，嚴(yán)重者可波及海綿竇而危及生命［3］。臨床上眼眶蜂窩織炎的病因多種多樣，由鼻竇炎、眼損傷、術(shù)后感染、顏面部疥瘡等引起，由于病情發(fā)展快，毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)鍵復(fù)雜，是眼科急危重癥?？舴涓C織炎最常見(jiàn)的病因?yàn)榭糁車Y(jié)構(gòu)炎癥蔓延，占全部病例60%～84%。主要為鼻竇炎癥侵及眶前部組織，篩骨板很薄，0.2mm～0.4mm，并且有血管、神經(jīng)穿過(guò)，因此篩竇炎癥容易擴(kuò)散入眶，其次為額竇、上頜竇及蝶竇炎癥。盡早控制炎癥，防止炎癥擴(kuò)散是治療的關(guān)鍵，正確的?？谱o(hù)理有助于減少和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高治療效果。否則，炎癥可向深部蔓延，引起眶深部蜂窩織炎、海綿竇栓塞性靜脈炎、敗血癥而危及生命，其死亡率19%，失明也有報(bào)道。目前，由于抗生素發(fā)展較快，診斷方法先進(jìn)，使眶蜂窩織炎的死亡率和視力喪失率大大降低［4］，本病的治療原則是積極治療原發(fā)病，及早控制炎癥，防止炎癥擴(kuò)散。專業(yè)的護(hù)理措施、眼部無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察病情的變化，及時(shí)處理并發(fā)癥等，對(duì)提高臨床療效、取得良好的預(yù)后必不可少。

［1］ 侯偉堅(jiān)，史劍波，許庚.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的眶并發(fā)癥［J］.國(guó)際耳鼻喉頭頸外科雜志，2006，30（4）：263－266.

［2］ 苗培建，張正培，胡華偉，等.鼻內(nèi)鏡篩竇開(kāi)放合并眶內(nèi)血腫致失明1例［J］.中國(guó)眼耳鼻喉雜志，2010，10（2）：123.

［3］ 趙堪興，楊培增.眼科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：271.

［4］ 李鳳鳴.中華眼科學(xué)（上冊(cè)）［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：959－961.