李海燕，易 璐，陸清聲，錢火紅

主動脈瘤是由于各種原因?qū)е卵鼙诶w維成分受損，血管壁失去彈性而變得脆弱，在血流壓力的長期作用下，血管逐漸膨脹擴大形成主動脈瘤［1］。臨床上把位于腎動脈以上的腹主動脈瘤稱為胸腹主動脈瘤，位于腎動脈水平以下的稱為腹主動脈瘤。腔內(nèi)隔絕術(shù)由于其良好的預后和微小創(chuàng)傷一直是主動脈瘤病人的首選治療方法。但術(shù)后如果有內(nèi)漏發(fā)生則仍然存在危險。我院血管外科2012年9月在國內(nèi)率先用Onyx栓塞劑對2例主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后腔內(nèi)移植物近端內(nèi)漏進行栓塞治療，取得了較好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例病人均為男性，年齡51歲、78歲，前者為主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架移植物隔絕近端Ⅰ型內(nèi)漏，合并高血壓3級（極高危組），反復大量咯血；后者為胸主動脈瘤，腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架移植物隔絕近端Ⅱ型內(nèi)漏，病人無明顯癥狀。

1.2 治療方法 1例病人穿刺右肱動脈，4F單彎導管由右肱動脈至無名動脈并經(jīng)過原裸支架進入降主動脈起始端，導入eV3Echelon微導管，配合MTI微導絲超選至降主動脈內(nèi)漏動脈瘤處，ESBO液預充導管，Onyx栓塞劑緩慢逐步填充瘤腔及流入道，最后造影提示內(nèi)漏不顯影，Onyx栓塞劑位置狀態(tài)良好。另1例病人穿刺左側(cè)股動脈，超選腸系膜上動脈開口，導入Echelon微導管，配合eV3MTI微導絲，超選通過腸系膜上動脈側(cè)支動脈，將微導管頭端置于Ⅱ型內(nèi)漏瘤腔內(nèi)。ESBO液預填充微導管，緩慢注射Onyx栓塞劑完全栓塞填塞瘤腔及流入道動脈。造影見腹主動脈瘤內(nèi)漏完全消失。遂退出各導管導絲，AngioSeal封堵穿刺點，穿刺點局部加壓包扎。

1.3 治療效果 2例病人住院期間無栓塞、醫(yī)院感染、內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生，均康復出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于2例病人均是第2次入院手術(shù)，思想顧慮較重，此次手術(shù)使用的Onyx栓塞劑治療方法為國內(nèi)新技術(shù)，病人均擔心第2次手術(shù)的效果及術(shù)后并發(fā)癥。護理人員向病人詳細講解手術(shù)的原因及Onyx栓塞劑對于治療內(nèi)漏的必要性、國外對于Onyx治療內(nèi)漏的良好效果，告知病人積極配合治療的重要性，取得病人的信任與配合。

2.1.2 高血壓的護理 70%～80%的主動脈夾層由高血壓所致［2］。主動脈夾層的降壓原則不同于其他的高血壓急癥，因為血壓過高可導致夾層破裂。其一旦確診，應在15min～30min內(nèi)迅速將血壓降至能夠維持腦、心、腎等主要臟器供血的最低水平，通常將收縮壓降至100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～120 mmHg，心率維持在60／min～75／min為宜［2］。有研究表明，尼卡地平通過降低外周血管阻力（即后負荷）和不增加心率，使心率和血壓二項乘積下降［3］。本組1例病人入院診斷合并高血壓3級，入院后血壓最高可達190／88mmHg，心率85／min，入院后遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉溶液30mL＋尼卡地平注射液20mg微泵（5mL／h）靜脈推注，吸氧2L／min，用藥2h后血壓降至160／70mmHg，心率80／min左右。由于尼卡地平在使用中部分病人可見輕度的腹脹、便秘、皮疹等，因此，用藥過程中護士要多傾聽病人主訴，觀察病人有無不良反應，及時報告醫(yī)生予以處理。

2.1.3 預防內(nèi)漏引起的動脈破裂 腹主動脈瘤病人最常見的癥狀為疼痛，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的發(fā)展變化，腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏的產(chǎn)生可使病人發(fā)生動脈破裂的風險增高，如果不及時發(fā)現(xiàn)和處理會給病人帶來生命危險，例如疼痛減輕后又出現(xiàn)，提示動脈夾層分離繼續(xù)擴展；疼痛突然加劇提示夾層動脈瘤有破裂趨勢；夾層重新破入新血管腔，疼痛可驟然減輕［4］。嚴重時可出現(xiàn)劇烈疼痛、腹部搏動腫塊，壓迫臨近器官、急性動脈血栓、動脈瘤破裂。因此，護理人員在病人入院后應做好病情觀察，主要詢問病人有無胸、腹痛，外出檢查時安排專人護送，必要時24h專人陪護，協(xié)助病人完成各項生活護理。其中1例病人術(shù)前主訴左胸背部疼痛，長海痛尺［5］評分4分，遵醫(yī)囑給予去痛片2片口服，半小時后病人主訴疼痛減輕，評分2分，未發(fā)生動脈瘤破裂。

2.1.4 咯血的護理 咯血是指喉部以下的呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，咯血量＞30mL可診斷為大咯血［6］?？┭l(fā)病急、病情重，隨時危及生命，可導致急性窒息死亡。反復咯血病人有恐懼心理，不敢咳嗽、翻身，怕再度引起咯血，應鼓勵病人適當咳嗽，協(xié)助翻身，促進痰液及陳舊性血塊排出，減少感染及肺不張的發(fā)生。本組1例病人入院時合并不明原因咯血半月余，入院后病人日間間斷咳出暗紅色痰液，護理人員注意觀察病人咯血的量和性質(zhì)，及時評估病人血紅蛋白的變化，并遵醫(yī)囑給予靜脈止血藥物后好轉(zhuǎn)。

2.1.5 術(shù)前準備 2例病人入院后監(jiān)測生命體征，完善心電圖、CT檢查、肺功能、血液檢驗，術(shù)前1d做頭孢菌素過敏試驗，術(shù)前晚20：00后禁食、水。護理人員做好病人的術(shù)前宣教，告知手術(shù)實施路徑、穿刺部位，教會病人正確咳嗽和床上排便的方法，督促病人術(shù)晨按時口服降血壓藥物。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 栓塞的預防及護理 主動脈瘤常伴有動脈粥樣硬化，血管腔內(nèi)有較多的附壁血栓，病人行Onyx栓塞術(shù)后，可能由于附壁血栓的不穩(wěn)定容易脫落，或者Onyx膠黏附不牢脫落隨血流流至遠端血管，引起急性動脈栓塞或慢性肢體缺血［7］。術(shù)后護理人員應仔細觀察病人有無病情變化，若出現(xiàn)肢體麻木、皮膚發(fā)紺、足背動脈搏動消失則需警惕下肢動脈栓塞的可能，若出現(xiàn)劇烈腰痛、腹痛、肉眼血尿、高熱則需警惕腎動脈或其他腹腔臟器動脈栓塞的可能，若出現(xiàn)言語不清、意識淡漠則需警惕腦梗死的可能。同時還需警惕有無栓塞綜合征的發(fā)生。栓塞綜合征是由于栓塞部位的組織缺血、水腫、滲出等非特異性炎癥反應，是腎周積血積液吸收所致，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腰痛、食欲下降等［8］。如護理人員在觀察中發(fā)現(xiàn)病人有異常情況及時匯報醫(yī)生，進行相應的檢查，找出引起改變的原因予以對癥治療。本組2例病人中均未出現(xiàn)類似情況，肢體功能良好。

2.2.2 出血的預防及護理 本組1例病人是經(jīng)右側(cè)肱動脈穿刺置管，1例是經(jīng)左側(cè)股動脈置管。為預防穿刺點出血形成血腫給予動脈穿刺拔管后用手按壓20min，繃帶加壓包扎24h，砂袋壓迫6h，術(shù)后絕對臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動24h，觀察穿刺點有無滲血，嚴密觀察病人生命體征尤其是脈搏、血壓的變化。如病人出現(xiàn)穿刺處滲血、滲液時需及時更換無菌敷料，出現(xiàn)血壓變化不大但脈搏細速時要引起重視，及時檢查穿刺傷口有無血腫發(fā)生而帶來休克早期癥狀。2例病人術(shù)后穿刺傷口均給予自黏繃帶加壓包扎，生命體征平穩(wěn)，無出血發(fā)生。

2.2.3 水電解質(zhì)紊亂 人體內(nèi)環(huán)境是維系細胞和各器官功能的基本保障。體內(nèi)水和電解質(zhì)的動態(tài)平衡若因疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷等因素而遭破壞，將導致水電解質(zhì)紊亂。本組1例病人術(shù)后出現(xiàn)血鉀偏低，為3.1mmol／L，可能與病人不明原因咯血、情緒焦慮影響食欲有關，遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀溶液60mL口服，予以飲食指導，囑病人多進食鉀含量高的食物，如橙子、香蕉、香菇等。2d后病人血鉀升至4.0mmol／L。

2.2.4 特殊護理 這一新技術(shù)使用的Onyx栓塞劑是由聚乙烯和乙烯醇合成EVAL，溶解于二甲基亞砜（DMSO）制成［9］。因此，手術(shù)注射Onyx栓塞劑之前要用DMSO充滿管腔，DMSO本身具有蒜味或洋蔥味，其進入血液后會被組織吸收，80%的代謝物在1周內(nèi)通過腎臟從尿中排泄，通過皮膚或肺排泄，完全在體內(nèi)清除需要13d～18d時間，因而在術(shù)后半個月前后呼吸中可以聞及蒜味或洋蔥味。護理人員在術(shù)后要向病人及家屬解釋異味出現(xiàn)的原因，避免對此不了解而帶來對手術(shù)的懷疑。該2例病人術(shù)后第1天行擦浴護理時聞及少量蔥味，給予正確解釋后病人和家屬表示理解。

3 小結(jié)

Onyx栓塞劑是20世紀90年代后期開始研究并在本世紀用于臨床血管內(nèi)治療的新型非粘附性液體栓塞劑，用Onyx栓塞劑治療主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏是在國內(nèi)領先開展的新技術(shù)，對圍術(shù)期護理配合提出了更新的要求?，F(xiàn)總結(jié)我院血管外科采用此技術(shù)成功治療2例病人的經(jīng)驗，認為圍術(shù)期監(jiān)護的重點在于密切觀察病人生命體征變化，監(jiān)測血壓，預防術(shù)后出血、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，做好病人及家屬的宣教。

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