徐 巍，高 和，楊淑梅，王文彥，劉美琳

隨著世界24／7模式的形成，越來越多的行業(yè)進(jìn)入晝夜不停的工作狀態(tài)，以保障社會(huì)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。倒班工作不但干擾倒班工作者的晝夜睡眠節(jié)律而且影響其覺醒周期節(jié)律［1］。在生物鐘需要人類進(jìn)入睡眠狀態(tài)的時(shí)段因工作原因造成的睡眠障礙不僅僅是單一的晝夜生物節(jié)律調(diào)節(jié)問題，還包涵著社會(huì)和個(gè)人的因素［2］?，F(xiàn) 就 倒 班 工 作 睡 眠 障 礙 （shift work sleep disorder，SWSD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)輔助診斷工具進(jìn)行介紹，以期提高臨床護(hù)理人員對(duì)因倒班而導(dǎo)致的睡眠障礙的認(rèn)識(shí)和識(shí)別。

1 倒班工作睡眠障礙概況

倒班工作睡眠障礙是晝夜節(jié)律睡眠障礙（circadian rhythm sleep disorder）的一個(gè)亞型。在睡眠質(zhì)量評(píng)估上主要表現(xiàn)為失眠和（或）在工作時(shí)間過度嗜睡［3］。生物節(jié)律受到干擾后，常導(dǎo)致睡眠總時(shí)間縮短，睡眠質(zhì)量下降。倒班者在倒班期間一般持續(xù)存在睡眠紊亂［4］。某些個(gè)體在倒班之后仍可持續(xù)存在睡眠紊亂，導(dǎo)致倒班者不得不利用大部分空閑時(shí)間來休息以恢復(fù)睡眠，從而保證精力。在這種情況下又常常干擾其日常的生活和社交。而且倒班者在工作中的警覺度降低，極易引起安全問題。除睡眠障礙造成對(duì)心血管、胃腸道、生殖、免疫系統(tǒng)等影響外，還可出現(xiàn)抑郁、易激惹、易疲勞癥狀［5］。為試圖治療睡眠紊亂，倒班者可能求助于藥物或其他物質(zhì)，有時(shí)出現(xiàn)成癮性或其他副反應(yīng)［6］。睡眠紊亂還會(huì)影響倒班者家庭和社會(huì)功能角色的承擔(dān)［7］。

2 倒班工作常見的班次

倒班工作時(shí)間常指在正?！叭臻g工作”（07：00～18：00）時(shí)間以外的工作時(shí)間。常見的倒班班次包括晚班（evening shift）、夜班（night shift）、早班（morning shift）、輪流倒班（rotating shift）和不規(guī)則班次（irregular shifts）［8］。晚班工作時(shí)間通常在14：00到午夜。夜班工作時(shí)間通常是21：00到第2天08：00，早班工作時(shí)間通常開始于04：00～07：00［9］。輪流倒班通常指周期性的變換班次。不規(guī)則班次是根據(jù)工作實(shí)際情況而安排工作時(shí)間。有研究顯示：最常出現(xiàn)睡眠紊亂的班次是夜班和早班［10，11］。永久性夜班工作者可出現(xiàn)主要睡眠時(shí)段睡眠起始困難。早班工作者因要早起不得不早睡，出現(xiàn)入睡困難和覺醒困難。

3 倒班工作睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

2005年美國睡覺障礙協(xié)會(huì)制定的睡眠障礙國際分類第2版中對(duì)倒班睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［3，12］：①病人有反復(fù)的與習(xí)慣睡眠時(shí)間重疊的、與工作時(shí)間表有關(guān)的白天嗜睡過多或失眠的主訴；②與倒班工作時(shí)間有關(guān)的癥狀超過1個(gè)月；③至少連續(xù)7d的睡眠日記或活動(dòng)記錄顯示晝夜睡眠時(shí)間失調(diào)；④該睡眠障礙不能被當(dāng)前存在的其他睡眠障礙、軀體或神經(jīng)病學(xué)障礙、精神障礙、藥物使用或物質(zhì)濫用障礙給予更好的解釋。

4 倒班工作睡眠障礙輔助診斷方法

倒班工作睡眠障礙目前主要由病人的主訴和病史來診斷。其輔助診斷方法主要包括睡眠監(jiān)測儀器和相關(guān)睡眠量表。通過監(jiān)測、評(píng)估可較真實(shí)地反映病人的睡眠質(zhì)量（包括入睡潛伏時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠結(jié)構(gòu)）以及與睡眠相關(guān)事件。

4．1 對(duì)晝夜節(jié)律符合情況的評(píng)估

4．1．1 睡眠日記（sleep diary） 是對(duì)一個(gè)人的睡眠時(shí)間和覺醒時(shí)間的相關(guān)信息的記錄，這個(gè)記錄通常持續(xù)幾個(gè)星期。它可以通過自己或他人來記錄。在判斷睡眠－覺醒模式破壞是否與倒班工作睡眠障礙一致時(shí)有幫助，且是治療監(jiān)測的輔助手段［13，14］。

4．1．2 活動(dòng)記錄（actigraphic） 手腕活動(dòng)記錄法是基于睡眠狀態(tài)下肢體極少運(yùn)動(dòng)，而清醒狀態(tài)肢體運(yùn)動(dòng)增加這一原理設(shè)計(jì)的。其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉，可在自然環(huán)境下記錄睡眠狀態(tài)，能夠記錄日間和夜間的活動(dòng)行為。因其能夠進(jìn)行長時(shí)間記錄，又因肢體活動(dòng)是睡眠時(shí)相的一個(gè)有效標(biāo)記，所以非常適用于晝夜節(jié)律性睡眠障礙的評(píng)估。與睡眠日記離散主觀數(shù)據(jù)相比，活動(dòng)記錄是連續(xù)客觀的數(shù)據(jù)［15，16］。

4．2 對(duì)睡眠障礙的評(píng)估

4．2．1 多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）檢查 是在整夜睡眠過程中，根據(jù)需要連續(xù)并同步地監(jiān)測與記錄多項(xiàng)生理指標(biāo)，可客觀準(zhǔn)確地反映病人睡眠情況，是目前檢測睡眠公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)倒班睡眠障礙嚴(yán)重程度，對(duì)發(fā)生在夜間和白天的入睡困難、睡眠維持困難、無恢復(fù)作用的睡眠情況均可通過多導(dǎo)睡眠圖來判斷。檢查方法是在一個(gè)倒班工作周期的第1天和最后1d進(jìn)行，也可觀測白天的覺醒周期和值白班時(shí)晚上的多導(dǎo)睡眠腦電圖。多導(dǎo)睡眠腦電圖的特征是習(xí)慣睡眠時(shí)期睡眠質(zhì)量受到損害、睡眠潛伏期延長或睡眠總時(shí)間減少（取決于與晝夜生物節(jié)律定時(shí)系統(tǒng)的基礎(chǔ)時(shí)相有關(guān)的睡眠期時(shí)間選擇）、睡眠周期比較凌亂、經(jīng)常覺醒或喚醒淺睡。多導(dǎo)睡眠圖中睡眠效能（sleep efficiency）≤87．5%提示有睡眠障礙［4，17］。

4．2．2 多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiple sleep latency test，MSLT） 是評(píng)估在缺乏警覺因素情況下生理睡眠的傾向性，是目前鑒別診斷白天過度嗜睡、評(píng)定白天過度嗜睡嚴(yán)重程度、治療效果評(píng)估的重要客觀指標(biāo)。倒班睡眠障礙多次睡眠潛伏期試驗(yàn)可表現(xiàn)為過度嗜睡。此試驗(yàn)可在倒班開始、倒班中間、倒班結(jié)束期分別進(jìn)行檢測。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)平均睡眠潛伏期≤6 min提示有睡眠障礙［18，19］。

4．3 相關(guān)量表評(píng)估

4．3．1 愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS） 該量表是對(duì)病人嗜睡程度的自評(píng)量表，主要通過對(duì)日常生活中不同情況下白天的嗜睡程度進(jìn)行評(píng)估。量表通過病人對(duì)8個(gè)條目有一定誘導(dǎo)睡眠傾向的問題的回答評(píng)估嗜睡程度?？蛇m用于無客觀監(jiān)測儀器的情況下使用。該量表總分24分，國外報(bào)道的正常值為4．5分±3．3分，大于11分表示過度嗜睡［17，20］。

4．3．2 卡羅林斯卡嗜睡量表（Karolinska sleepiness scale，KSS）用于評(píng)估倒班工作期間失眠嚴(yán)重程度的有效評(píng)估工具。量表是9分制的主觀評(píng)估工具，1分表示非常警覺，5分表示覺醒和睡眠狀態(tài)均衡，9分表示非常困倦，7分為界值點(diǎn)［9，21］。

4．4 其他輔助診斷方法 監(jiān)測暴露性褪黑激素水平或24h體溫節(jié)律對(duì)晝夜生物節(jié)律的非同步性程度有幫助。

5 小結(jié)

人類的睡眠是自我修復(fù)的過程，睡眠質(zhì)量直接關(guān)系到人的健康和安全。最佳睡眠是所需睡眠時(shí)間應(yīng)當(dāng)符合睡眠晝夜節(jié)律和覺醒習(xí)慣。世界大約有20%的人因工作需要而不得不進(jìn)行倒班。雖然明確的倒班睡眠障礙的患病率仍不清楚，但估計(jì)有10%～23%的倒班人員患有倒班睡眠障礙。在醫(yī)療行業(yè)約24%的人員患有倒班睡眠障礙［22］。倒班者都可能經(jīng)歷睡眠紊亂的情況，而是否出現(xiàn)明顯的功能障礙是區(qū)別有無倒班工作睡眠障礙的重要依據(jù)。因此，應(yīng)重視對(duì)倒班睡眠障礙的診斷，一方面使病人采取積極有效地應(yīng)對(duì)因倒班工作引起的睡眠障礙，另一方面，便于管理者根據(jù)員工的情況安排工作，減少因睡眠障礙引起的事故。

護(hù)理工作中的三班倒是導(dǎo)致護(hù)士離職的重要原因之一，同時(shí)也是護(hù)理職業(yè)主要的壓力源［23，24］。雖然倒班造成護(hù)士睡眠質(zhì)量下降很早就受到關(guān)注，但對(duì)倒班導(dǎo)致睡眠障礙是一種疾病以及如何診斷認(rèn)識(shí)不足。當(dāng)出現(xiàn)睡眠不足、睡眠質(zhì)量下降、疲勞、易激惹、胃腸消化功能下降等癥狀時(shí)，護(hù)理人員常常是求助于安眠藥物以期望改善睡眠，但這又造成在原有睡眠紊亂基礎(chǔ)上嗜睡癥狀的進(jìn)一步加重，極易導(dǎo)致工作或其他方面的安全問題。研究顯示：個(gè)體存在不同的晝夜節(jié)律特點(diǎn)，包括睡眠時(shí)相與其晝夜節(jié)律相符、睡眠時(shí)相延遲型、睡眠時(shí)相提前型。因此，倒班護(hù)理人員可通過相應(yīng)的評(píng)估測量方法了解自我的晝夜節(jié)律特點(diǎn)及睡眠規(guī)律，在出現(xiàn)倒班工作導(dǎo)致的睡眠紊亂時(shí)求助于睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)人員以獲得最佳的治療。護(hù)理管理者也應(yīng)充分重視臨床倒班人員的睡眠問題，并加大對(duì)科學(xué)合理的排班制度及如何幫助倒班人員改善睡眠障礙導(dǎo)致的相關(guān)問題的研究，從而在保證工作安全的同時(shí)關(guān)愛護(hù)理人員的身心健康。

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