劉振河

（德州市人民醫(yī)院影像科，山東 德州 253014）

肺結核是最為常見的結核病，該病是由結核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染所病。全世界每年新增肺結核患者900～1100萬人，平均每年都350人死于肺結核，肺結核已嚴重威脅人類健康的疾病。肺結核的患者在臨床上一般表現(xiàn)為持續(xù)的低熱，一般會持續(xù)數(shù)周，夜間盜汗，患者常常在熟睡的過程出汗，體虛的患者出汗后能夠把全部的衣服濕透，但醒來后汗止。肺結核的患者同時還會伴有全身無力、消化不良、咳嗽、消瘦、失眠、月經(jīng)失調甚至閉經(jīng)等。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一，目前我國肺結核的患者呈逐年升高的趨勢，在臨床上常用的診斷肺結核的方法為痰涂片和X 線。通過痰涂片化驗可以直接的診斷患者是否患有肺結核，但一般化驗結果呈陰性的患者往往難以查出，對于這樣的患者的診斷除依靠特有的臨床表現(xiàn)及痰檢外，還可以通過影像學的檢查來確診［1］。近年來，在國內外的臨床上普遍將胸部CT 用于肺結核的診斷，對肺部疾病的診斷也發(fā)揮著越來越重要的作用。胸部CT 的應用比X 線在臨床上更具有優(yōu)勢，CT 的分辨率高，通過CT 掃描患者的病灶，可以將清晰的看到病變的三維影像，影像可以清晰顯示患者的胸內密度不均的肺結核病變，且不受其他器官陰影覆蓋，通過CT 影像反映患者的病變情況大大加強了醫(yī)生診斷的正確率。但據(jù)研究顯示，CT 聯(lián)合X 線其診斷價值更高，現(xiàn)將我院收治的肺結核患者采用CT 聯(lián)合X 診斷，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-01～2012-12來我院檢查的60例患者作為研究對象，其中男35例，女25例，年齡21～65歲，平均43歲，病程2～6年，平均3.5年。60例患者臨床表現(xiàn)為低熱，一般在午后37.6～38.5℃的低熱，咳嗽3周或以上，伴痰血，其中23例患者肺結核同時伴有支氣管結核，常有較劇烈的刺激性干咳，12例患者呼吸困難同時伴有胸痛，4例患者出現(xiàn)全身性過敏反應，主要表現(xiàn)為皮膚上出現(xiàn)結節(jié)性紅斑、多發(fā)性關節(jié)痛。60例患者中23例經(jīng)痰結核分枝桿菌涂片培養(yǎng)成陽性，結核菌素試驗（PPD）18例呈陽性，8例患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查為陽性，11例患者經(jīng)淋巴結活檢呈陽性，所有患者均有結核中毒癥狀，高度懷疑肺結核，經(jīng)CT 掃描均證實為肺結核。60例患者通過抗結核試驗性治療，病情得到緩解病變穩(wěn)定。隨機分為觀察組和對照組，各30例，兩組在性別、年齡、臨床表現(xiàn)等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

我院采用Richer—ZQ 型CT 機對所有患者進行掃描，患者取仰臥位，掃描的順序為胸鎖乳突肌層面至雙側肋隔角層面，掃描時間2S，層距為15mm，必要時對部分病灶2mm或5mm 薄層掃描。部分患者需要明確查看縱隔內有無增大淋巴結者，要進行60%泛影葡胺或靜脈高壓團注增強造影劑370mg／mL 優(yōu)維顯（Uhravist）進行增強掃描。所有患者的檢查結果以肺窗和縱隔窗顯示為準，特殊病歷做增強掃描。收集并整理60例患者的有關臨床資料，由3位醫(yī)生同時會診對所有患者的CT 影像進行分析，觀察組在此基礎上，登記胸片正側位的各種影像結果，統(tǒng)計學處理采用卡方檢驗，進行數(shù)據(jù)處理。

2 結果

觀察者患者的漏診率約為0%，對照組患者的漏診率約為16%，觀察組顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肺結核是一種嚴重的傳染性疾病，多發(fā)于青年人中，潛伏期4～8周。肺結核的傳播途徑主要為呼吸道傳染，當肺結核患者在說話或咳嗽時，單個結核菌為核心的飛沫核懸浮于空氣中，從而感染其他健康人。肺結核的發(fā)病部位80%都在肺部，但隨著病菌侵入人體也可經(jīng)消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚等感染其他部位，如頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、骨骼等。肺結核的易感人群包括糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植的患者，還包括長期使用免疫抑制藥物或者皮質激素的患者。對于那些生活困難，居住環(huán)境差以及營養(yǎng)不良的人也是肺結核的高發(fā)人群。在臨床治療中可將肺結核分為原發(fā)性肺結核、血行播散型肺結核、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核4種類型。肺結核患者在患病初期一般肺部體征常不明顯且沒有特異性，當病灶的面積不斷擴大時，患者的肺部會有相應的體征，患者的肺部會出現(xiàn)明顯的空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及細濕口羅音。肺結核患者的一般病變過程為增殖、滲出及干酪性壞死，若急性發(fā)作的肺結核患者常表現(xiàn)為高熱、惡寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現(xiàn)象。一般急性發(fā)作的患者病情會迅速惡化，嚴重的患者可出現(xiàn)39℃以上的高燒和紫紺。肺結核的病變類型的患者會因為每個患者的體質、致病范圍、及結核菌的毒性不同，在影像學上有多種不同表現(xiàn)。目前針對肺結核患者的診斷主要是依靠患者的臨床表現(xiàn)、細菌學檢查（涂片或培養(yǎng)）、胸片檢查等。目前常用的診斷方法為細菌學檢查，但據(jù)相關資料顯示，活動性肺結核患者中痰菌陽性發(fā)現(xiàn)率均低于30%，所以影像學檢查作為診斷肺結核的一種的常用的手段具有重要意義［2］。胸部CT 具有非常高的分辨率和靈敏性，能夠發(fā)現(xiàn)患者體內微小結核病變，通過影像能夠準確的判斷出病變范圍的性質、并發(fā)癥的存在，在療效觀察及鑒別診斷方面要由于X 線的診斷，目前在臨床上已作為診斷肺結核的首選方法。胸片CT在診斷中具有以下優(yōu)點：（1）能夠準確確定肺內病變部位和分布，一般X 線檢查不出來的隱匿性病灶，通過CT 平掃或HRCT 掃描能檢出。這樣的病灶一般小于0.5伽，且局限、密度偏低，容易漏診，但通過CT 掃描可以對隱蔽在肺尖、胸膜下、脊柱旁、心影后及縱隔內等病變部位，能夠明確的顯示其形態(tài)及大小，克服了重疊影像現(xiàn)象。（2）評價結核病變的性質 肺結核的特點之一是往往滲出性病變、增殖性病變、酪樣壞死性病變在同一患者肺部同時存在，一個患者患有滲出性及增殖性病變的病變，在病變的中央可能會出現(xiàn)少量干酪樣壞死，由于CT 密度分辨力高，通過CT 掃面能夠很準確的評價病變性質。CT 在對結核病變內鈣化、縱隔內淋巴結腫大、縱隔內淋巴結鈣化及結核并發(fā)肺氣腫腫大泡、氣胸的顯示等方面的影響顯示明顯優(yōu)于普通X 線檢查，為患者的診斷、治療以及預后提供十分有用的信息。（3）微量積液的發(fā)現(xiàn) 一般的肺結核患者在肺部都會出現(xiàn)不同程度的積液，患者在側臥時通過CT 可以檢出15～20mL 少量胸腔積液，而通過胸片檢查至少250mL以上方能檢出，通過CT 檢查可以明顯減少漏診。（4）CT 對肺結核合并肺癌的診斷 臨床上肺結核合并肺癌的患者并不少見，其中90%肺結核合并肺癌的患者為腺癌，通過CT 掃面特別是增強CT 掃描能夠清晰對早期病變，尤其是X 線很難發(fā)現(xiàn)的重疊于結核病灶內的癌腫、腔內型肺癌及肺炎型肺癌有很好的顯示，對于臨床上診斷肺癌與肺結核的進展惡化有很好的幫助作用。（5）CT 對胸膜炎的診斷 一般當肺結核患者的胸膜腔積液少于100～150mL時，X 線很難在側位胸片中顯示肋膈角的變化，很容造成誤診。CT 由于分辨率高對少量胸腔積液敏感，能夠準確的顯示患者胸膜腔積液的多少。X 線對于局限、密度較低的病灶很難發(fā)現(xiàn)，特別是只有局限性少量滲出的病灶，而掃描明確顯示局限性干性胸膜炎。

我們在臨床診斷中總結出了以下幾種情況肺結核病人有必要進行CT 檢查，（1）醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑有有潛在的結核病變或通過X 線發(fā)現(xiàn)有異常陰影但難以確診的患者。（2）在通過涂片培養(yǎng)、X 線檢查仍不能確診，需要進一步明確病變性質、范圍及可能的并發(fā)癥的患者。（3）鑒別診斷的需要 對于肺部結節(jié)、腫塊、肺段肺葉實變、、縱隔內淋巴結腫大的鑒別診斷需要的患者要進行CT 掃描。（4）對于胸膜廣泛增厚的患者，要對其進行胸膜增厚的程度、范圍、有無鈣及胸膜下肺內病變的檢查需要進行CT 掃描來了解有無殘余積液。（5）當患者肺部有少量積液但難以取得積液樣本進行檢驗時，可通過CT 掃面所獲得的數(shù)值來；斷積液的性質，乳糜液為10Hu，膿胸為30Hu，血液為60～80Hu。（6）對于發(fā)現(xiàn)有胸內淋巴結核、肋骨或脊椎結核和包裹性積液的患者，可通過CT 掃描來對患者胸腔內的積液或肺部的病灶進行定性。（7）對于患者有肺門及縱隔多組淋巴結腫大，通過檢查仍不能排除腫瘤時，應進行CT 掃描來定性。（8）患者在接受一段時間的抗結核治療后，可通過CT掃描了解治療情況，為調整用藥提供依據(jù)。綜上所述，CT 掃描能夠很好的判斷肺結核患者的病情和預后，準確發(fā)現(xiàn)肺內隱蔽部位病變，但CT 聯(lián)合X 線對難以確診或需進一步明確病變性質的患者更具有臨床價值。

［1］李蘭濤，林紅雨，王海燕，等.HRCT 與PET／CT 聯(lián)合診斷孤立性肺結節(jié)［J］.中國醫(yī)學影像技術，2013，29（03）：425-428

［2］王仲楚，方克灶，蘇繆廣.等.16層螺旋CT 診斷肺內結節(jié)臨床分析［J］.醫(yī)學影像學雜志，2013，23（04）：627-628