王 銳

近年來兒童1型糖尿病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅兒童的身心健康。如何更好地監(jiān)測(cè)血糖以指導(dǎo)治療，是目前臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)［1］。目前國(guó)內(nèi)外已開始在糖尿病病人中應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，但對(duì)于新生兒糖尿病動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)少見報(bào)道。醫(yī)學(xué)上把出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的糖尿病稱為新生兒糖尿病。新生兒年齡小，胰島素治療后血糖波動(dòng)幅度大，全面及時(shí)地了解血糖變化在臨床治療過程中具有非常重要的意義。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）能全面顯示病人的血糖信息，了解影響血糖的因素，確定藥物、飲食等因素對(duì)血糖變化的影響，從而更好的調(diào)整治療方案［2］。我院內(nèi)分泌科于2013年3月收治了1例新生兒糖尿病患兒，在治療過程中成功實(shí)施了動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，取得了良好的治療效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，82d。主因發(fā)熱、咳嗽12d，伴胸憋、氣促16h于2013年3月6日入院。入院后多次隨機(jī)靜脈血糖大于11.1mmol／L，糖化血紅蛋白10%，pH值7.17，碳酸氫根（HCO3－）8mmol／L，堿剩余（BE）－22.3mmol／L，尿酮體（＋＋＋），尿糖陽性，診斷“新生兒糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”。入院后予胰島素0.1 U／（kg·h）持續(xù)靜脈輸注，經(jīng)補(bǔ)液、糾酮治療后，予短效胰島素每日3次皮下注射治療，約0.81U／（kg·d），總量為每天3U，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整胰島素用量。入院18d，患兒調(diào)整胰島素用量為0.33U／（kg·d），予CGMS監(jiān)測(cè)3d，評(píng)估血糖情況，患兒血糖穩(wěn)定，予以出院。從病人佩戴的CGMS下載圖譜看出，CGMS所測(cè)得組織間液葡萄糖濃度與指端毛細(xì)血管葡萄糖濃度呈正相關(guān)（r＝0.94，P＜0.001）。CGMS測(cè)得病人平均血糖為8.7mmol／L，標(biāo)準(zhǔn)差為2.5mmol／L，指血平均血糖為7.6mmol／L。從單日?qǐng)D譜發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了指血未能測(cè)得的高血糖區(qū)域。設(shè)定動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的正常血糖范圍3.9mmol／L～10.0mmol／L，軟件統(tǒng)計(jì)顯示，患兒佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)期間，68%時(shí)間處于正常范圍內(nèi)，31%時(shí)間處于高血糖范圍，1%時(shí)間處于低血糖范圍。根據(jù)多日?qǐng)D可發(fā)現(xiàn)，患兒血糖波動(dòng)存在明顯規(guī)律，即進(jìn)食后血糖會(huì)在1h內(nèi)達(dá)到高峰，提示了飲食對(duì)血糖的影響。

2 護(hù)理

2.1 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用前準(zhǔn)備 CGMS是通過皮下葡萄糖感應(yīng)探頭監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度，探頭有3層結(jié)構(gòu)，中間層為葡萄糖氧化酶，為了能使植入后葡糖糖氧化酶活性正常，需要在植入前30 min以上將探頭從冰箱中取出恢復(fù)至常溫。CGMS使用前，需要校準(zhǔn)記錄器時(shí)間，清除前一名患兒的信息，輸入本次佩戴患兒的ID編碼。探頭植入前準(zhǔn)備好記錄器、探頭、乙醇棉、膠貼。由于該患兒年齡小，皮膚敏感性強(qiáng)，因此固定用的膠貼選擇了透氣性好的無紡布膠貼，減少對(duì)皮膚的刺激。

2.2 探頭植入的護(hù)理 責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患兒家長(zhǎng)講解CGMS系統(tǒng)的基本知識(shí)、使用目的、方法及安裝后的注意事項(xiàng)，以取得家長(zhǎng)的配合［3］。探頭植入前，護(hù)士對(duì)患兒皮膚進(jìn)行全面評(píng)估，由于該患兒年齡較小，腹部皮下脂肪層較薄，成人及年長(zhǎng)兒常用的腹部植入部位不適用于本例患兒，因此操作者選擇患兒大腿外側(cè)進(jìn)行植入，為了避免探頭助針器植入探頭力度過大，保護(hù)患兒，操作者沒有借助助針器而是手動(dòng)植入，這樣既保證了探頭的角度，又避免了意外傷害。探頭植入部位的皮膚應(yīng)清潔干燥，避開紙尿褲易摩擦部位，操作者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，輕輕捏起患兒大腿外側(cè)皮膚，探頭45°植入，尾端向上，便于連接電纜線。另一方面，患兒年齡小，對(duì)于疼痛的耐受性弱，無配合能力，探頭植入時(shí)會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧的情況，因此植入過程除需要有另外一名護(hù)士配合，必要時(shí)可用約束帶給予適當(dāng)約束，還可以以微笑、擁抱、撫摸等方式安撫患兒，使患兒情緒穩(wěn)定，保證植入過程的順利。植入后觀察植入部位有無出血，連接電纜線觀察電流為5nA～200nA，說明電流正常，褪去引導(dǎo)針并用膠貼固定探頭及電纜線，進(jìn)行1h的初始化。因患兒體表面積較小，透氣膠貼選用小號(hào)膠貼，減少和患兒的接觸面積。初始化結(jié)束后測(cè)指血，并輸入記錄器，CGMS開始工作。

2.3 探頭植入后的護(hù)理 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)探頭植入后每天需要輸入4次指血血糖值進(jìn)行校正，最好使用同一臺(tái)血糖儀對(duì)患兒進(jìn)行指血測(cè)定和CGMS的校正。佩戴CGMS期間，不能進(jìn)行X線、CT等影像學(xué)檢查，保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，減少機(jī)器損壞。由于患兒易動(dòng)，將CGMS儀器放入專用收納袋中，置于不易被患兒觸及的地方，這樣既保證病人安全也保護(hù)儀器的正常使用，除此之外需要每日觀察探頭植入位置有無出血，檢查探頭有無脫出，探頭與電纜線連接是否正常，膠貼處有無紅腫、過敏，確保整個(gè)監(jiān)測(cè)過程順利完整。由于患兒疼痛耐受性較差，每次在測(cè)指血血糖之前責(zé)任護(hù)士都會(huì)先用可愛的玩具哄逗患兒，使患兒處于放松狀態(tài)，然后進(jìn)行指血采血，保證了血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的正確性。由于患兒無自理能力，基礎(chǔ)護(hù)理需要責(zé)任護(hù)士完成，因此在佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)期間，可用柔軟的濕毛巾對(duì)患兒身體進(jìn)行擦拭，避免洗澡、盆浴使探頭受潮，影響機(jī)器工作。

3 討論

1型糖尿病治療的主要目標(biāo)是盡可能維持血糖水平接近正常值，以減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生［4］。新生兒糖尿病發(fā)病年齡早，帶病生存時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于成人，故更好地監(jiān)測(cè)血糖，使其盡可能平穩(wěn)顯得非常重要［5］。然而單純的指血監(jiān)測(cè)無法獲悉病人全天血糖的波動(dòng)情況，既不能獲得全部的高血糖，又容易忽視無感知低血糖及夜間低血糖，這些因素可能會(huì)威脅病人的生命，為治療帶來困難［6］。糖化血紅蛋白能夠反映過去2個(gè)月～3個(gè)月的平均血糖水平，但是無法反映病人每日的血糖波動(dòng)情況，而血糖波動(dòng)又是并發(fā)癥產(chǎn)生的一個(gè)主要因素。對(duì)于新生兒糖尿病患兒，因其年齡小，又無語言溝通能力，了解患兒24h連續(xù)的血糖變化，分析血糖波動(dòng)規(guī)律，為制訂治療方案提供有力依據(jù)。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)5min記錄1次血糖，每天收集288個(gè)點(diǎn)的血糖，并有單日?qǐng)D和多日?qǐng)D分析，為血糖的調(diào)整和監(jiān)測(cè)提供了非常完善的數(shù)據(jù)［7，8］。本例患兒佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)期間，發(fā)現(xiàn)患兒血糖變化有明顯規(guī)律，即受飲食影響較大，每次進(jìn)食后血糖會(huì)在1h內(nèi)升到高峰，提示在進(jìn)食前給予適當(dāng)大劑量胰島素?；純耗挲g小，需要每日多次進(jìn)食，因此血糖波動(dòng)多、影響大，但是通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可以找到飲奶量和使用胰島素之間的平衡，為患兒的胰島素調(diào)整提供了明確的目標(biāo)。在臨床護(hù)理工作中，責(zé)任護(hù)士可以根據(jù)患兒年齡、合作程度，采取不同手法、選擇合適部位安裝CGMS儀器。只要護(hù)理方法得當(dāng)，CGMS可以安全地應(yīng)用于低齡患兒，記錄準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，同時(shí)給予適當(dāng)分析和圖譜展現(xiàn)，為治療方案的制定提供完備的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和理論依據(jù)［9，10］。

［1］ American Diabetes Association.Standards of medical care for patients with diabetes［J］.Diabetes Care，2000，23（Suppl 1）：32－42.

［2］ Einhorn D，Sadler C，F(xiàn)ink RI.New insights on glycemic control in the ambulatory setting：Minmed’s continuous glucose monitoring system［J］.Endo Society 82nd Meeting，2000（2）：P424.

［3］ 賈偉平.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)：臨床應(yīng)用新拓展［J］.中華糖尿病雜志，2011，3（3）：193－195.

［4］ The DCCT Research Group.Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes，1997，46（2）：271－286.

［5］ The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long－term complications in insulin－dependent diabetes mellitus［J］.New Engl J Med，1993，329（14）：977－986.

［6］ 曹婷，杜小琴.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中的分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：2346－2348.

［7］ 張磊，周健，陸蔚，等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告管理系統(tǒng)的建立及臨床應(yīng)用［J］.中華糖尿病雜志，2012，4（12）：754－755.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南［J］.中華糖尿病雜志，2012，4（10）：582－590.

［9］ Pakesh A，Julie AE，Karen R，etal.Hypoglycemia prevalence in prepubertal children with type 1diabetes on standard insulin regimen：use of continuous glucose monitoring system［J］.Diabetes Care，2003，26（3）：662－667.

［10］ Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The absence of a glycemic threshold for the development of long－term complications：The perspective of the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes，1996，45（10）：1289－1298.