孟慶蓮

近年來，由于環(huán)境、飲食和不良生活習(xí)慣等的影響，胃腸道腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。病人一般會(huì)選擇效果較好、恢復(fù)較快的手術(shù)治療，但是，部分病人特別是中老年病人往往合并高血壓、冠心病、心律失常等心血管疾病，容易引起圍術(shù)期死亡和各種并發(fā)癥。這些病人對(duì)治療和護(hù)理的要求更高，護(hù)理難度更大。為了提高合并心血管疾病胃腸腫瘤病人圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，回顧我院手術(shù)治療的91例病人的整體護(hù)理，探討歸納了合并心血管疾病胃腸腫瘤病人圍術(shù)期預(yù)見性護(hù)理的要點(diǎn)和方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2012年3月—2013年12月我院手術(shù)治療合并心血管疾病的胃腸道腫瘤病人91例，其中男55例，女36例；年齡60歲以下25例，61歲～80歲47例，81歲以上19例；其中胃癌29例，右半結(jié)腸癌12例，左半結(jié)腸癌16例，直腸癌32例，胃間質(zhì)瘤2例；心血管及其他系統(tǒng)合并癥情況：高血壓59例，心肌缺血12例，心絞痛7例，各類心律失常36例，合并糖尿病16例。病人行胃腸腫瘤根治術(shù)或姑息性手術(shù)，所有病人術(shù)中無(wú)嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。術(shù)后死亡（30d內(nèi)）2例，其中1例為術(shù)后12d猝死，臨床討論懷疑為肺栓塞，另1例為術(shù)后8d發(fā)生廣泛前壁心肌梗死，經(jīng)搶救治療無(wú)效死亡。術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥27例，其中心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有心肌梗死2例，充血性心力衰竭2例，心律失常12例，重度血壓升高3例，其他并發(fā)癥有切口感染2例，吻合口漏2例，腸瘺1例，肺部感染3例，有以上并發(fā)癥的病人經(jīng)治療和護(hù)理后均好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

2 護(hù)理

在心血管疾病人胃腸腫瘤圍術(shù)期護(hù)理中，圍繞降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，以術(shù)前評(píng)估是否充分、預(yù)見性護(hù)理是否到位、心血管疾病急性發(fā)作時(shí)急救器械和藥品準(zhǔn)備是否齊全、執(zhí)行醫(yī)囑給藥是否及時(shí)準(zhǔn)確、用藥效果及不良反應(yīng)觀察是否及時(shí)、對(duì)治療過程中和手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有無(wú)應(yīng)對(duì)措施等為重點(diǎn)，有針對(duì)性地做好術(shù)前和術(shù)后預(yù)見性護(hù)理工作。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前檢查及評(píng)估 入院開始即由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面查體、收集病情資料、詳細(xì)了解病人一般情況，全面評(píng)估病人健康狀況，包括血壓、意識(shí)、聽力、活動(dòng)能力、溝通能力等，協(xié)助病人做好術(shù)前常規(guī)心電圖檢查及肺功能測(cè)定，對(duì)存在或潛在的手術(shù)危險(xiǎn)因素認(rèn)真分析評(píng)估。

2.1.2 術(shù)前針對(duì)性護(hù)理 首先，做好心理護(hù)理，多數(shù)合并心血管疾病胃腸道腫瘤的病人對(duì)手術(shù)都有過多的擔(dān)心甚至有恐懼感，表現(xiàn)為睡眠差、煩躁易怒、情緒不穩(wěn)定等，易誘發(fā)血壓升高、心律失常等心血管疾病發(fā)作，要有針對(duì)性地給病人講解有關(guān)手術(shù)的常識(shí)，使他們了解手術(shù)過程，增加對(duì)治療和護(hù)理的信任度。其次，做好術(shù)前訓(xùn)練，讓病人掌握床上大小便、深呼吸、有效咳嗽、保護(hù)傷口、活動(dòng)下肢預(yù)防血栓等方法，避免術(shù)后因大便用力、傷口疼痛等不良刺激而誘發(fā)心血管疾病發(fā)作，影響術(shù)后康復(fù)。

2.1.3 術(shù)前用藥指導(dǎo) 術(shù)前要按醫(yī)囑指導(dǎo)心血管疾病病人按時(shí)服藥。高血壓和心臟病病人要將血壓控制在合理范圍，否則即使平時(shí)癥狀輕微，仍然可能在麻醉及術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)明顯異?；蛞馔?；心功能不全病人要指導(dǎo)服用強(qiáng)心利尿藥，以改善心功能；糖尿病病人術(shù)前應(yīng)控制好血糖，詳細(xì)向病人及家屬宣教圍術(shù)期胰島素使用的重要性，否則發(fā)生感染難以控制。另外，由于心血管疾病病人長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，在病情允許的情況下，應(yīng)指導(dǎo)病人暫時(shí)停藥5d～7d，停藥期間應(yīng)注意觀察病情變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情 合并心血管疾病胃腸腫瘤病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。觀察記錄引流液的顏色和量，并保持各種引流管通暢；觀察病人血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，必要時(shí)給予吸氧和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；觀察血氧飽和度、心律、心率、有無(wú)心絞痛或心力衰竭的癥狀，密切監(jiān)測(cè)和記錄心電圖變化，并準(zhǔn)備好救治所需的設(shè)備與藥物，如吸引器、給氧設(shè)備、電除顫器及升壓藥多巴胺和抗心律失常藥普羅帕酮（心律平）、胺碘酮等。

2.2.2 掌握特殊用藥 心血管疾病病人用藥主要為抗心律失常、擴(kuò)血管、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌及改善心肌循環(huán)和利尿藥物等，在術(shù)后護(hù)理過程中，不但要掌握這些藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)，還要注意防止與術(shù)后用藥、基礎(chǔ)性疾病用藥發(fā)生沖突，如抗凝藥、擴(kuò)血管藥應(yīng)暫停使用，糖尿病病人盡量不用含糖液體等。在用藥過程中，密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)，做到早期發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)師報(bào)告，以便及時(shí)進(jìn)行處理。

2.2.3 預(yù)防術(shù)后心律失常及心功能不全 本組病例有各類心律失常36例，心肌缺血12例，心絞痛7例，術(shù)后均給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h以上，嚴(yán)密觀察并記錄心率、心律、血壓、中心靜脈壓的變化，如出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。在補(bǔ)液過程中，注意觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等心功能不全的癥狀，嚴(yán)格掌握輸液速度，必要時(shí)使用輸液泵，滴速＜60 gtt／min。嚴(yán)格記錄出入量，為醫(yī)生提供可靠補(bǔ)液依據(jù)。

2.2.4 預(yù)防肺部感染 由于氣管插管或機(jī)械通氣等因素，病人肺部感染的危險(xiǎn)性可增加4倍～66倍［1］。術(shù)后要嚴(yán)密觀察病人呼吸情況和血氧飽和度，定時(shí)給予霧化吸入，對(duì)無(wú)力咳痰的病人增加叩背次數(shù)并給予定時(shí)吸痰。本組中有4例病人清理呼吸道無(wú)效，肺部聽診有痰鳴音，及時(shí)給予吸痰、加強(qiáng)叩背、霧化吸入，每天口腔護(hù)理2次，有效地預(yù)防了肺部感染的并發(fā)癥。

2.2.5 預(yù)防低溫、寒戰(zhàn) 麻醉劑對(duì)體溫調(diào)節(jié)功能的抑制和保溫措施不當(dāng)?shù)瘸?dǎo)致病人體溫降低甚至寒戰(zhàn)，會(huì)明顯增加心臟事件、凝血障礙、手術(shù)部位感染和術(shù)后恢復(fù)延遲等并發(fā)癥。應(yīng)隨時(shí)注意給病人保暖，注意調(diào)節(jié)病室及手術(shù)室的溫度、濕度，接送手術(shù)病人途中予以棉被保暖，進(jìn)入手術(shù)室后及時(shí)加蓋加溫的蓋毯及背心式保暖肩墊，術(shù)中定期測(cè)量病人中心體溫，體溫低于36.5℃的病人需加蓋熱空氣壓力被，重大手術(shù)和危重病人可加用循環(huán)水毯保溫，手術(shù)用沖洗液溫度38℃～42℃，術(shù)中輸液、輸血均需用液體加溫器加溫至37℃，術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室及轉(zhuǎn)入病房注意保持中心體溫在36℃以上。

2.2.6 預(yù)防腸梗阻 術(shù)后保持胃腸減壓及引流管通暢，麻醉清醒后給予半臥位，鼓勵(lì)或協(xié)助病人翻身。術(shù)后2d～3d在生命體征平穩(wěn)的情況下，協(xié)助病人早期下床活動(dòng)，活動(dòng)初期給予心電監(jiān)護(hù)。每日早晚各1次溫水足浴，使足部各穴位接受溫濕熱刺激，增加局部血循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門排氣時(shí)間提前［2］。

2.2.7 預(yù)防壓瘡 合并心血管疾病胃腸腫瘤病人術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，在生命體征平穩(wěn)的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)和督促病人及早下床活動(dòng)，臥床時(shí)2h～3h應(yīng)翻身1次，受壓部位皮膚應(yīng)噴涂賽膚潤(rùn)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3 小結(jié)

胃腸道腫瘤大手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，有報(bào)道對(duì)171例胃腸道腫瘤手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后（30d內(nèi)）死亡17例，并發(fā)癥發(fā)生96例［3］，分別占9.9%和56.1%。而合并心血管疾病的胃腸腫瘤病人手術(shù)會(huì)加大發(fā)生心臟不良事件的可能。本組91例病人，由于醫(yī)療措施得當(dāng)，術(shù)前和術(shù)后預(yù)見性護(hù)理正確有效，術(shù)后（30d內(nèi)）死亡2例，并發(fā)癥發(fā)生27例，分別占2.2%和29.7%。由此可見，在合并心血管疾病胃腸道腫瘤病人圍術(shù)期，重視并采取正確的預(yù)見性護(hù)理方法，對(duì)降低病人死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

［1］ 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：177.

［2］ 吳義琴，黃慧清，林韻嬌.足底熨治療法對(duì)腹部術(shù)后病人肛門排氣時(shí)間的影響［J］.護(hù)理研究，2002，16：192－193.

［3］ 朱嶺，彭開勤，龔少敏，等.POSSUM評(píng)分預(yù)測(cè)胃腸道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的價(jià)值［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7（3）：205－207.