柴宇霞，屈清榮，陳長(zhǎng)英

肝移植手術(shù)是晚期肝病病人有效的治療方法［1］。近年來(lái)，由于肝移植相關(guān)的免疫抑制劑、組織配型和外科手術(shù)三大技術(shù)的突破性發(fā)展，肝移植的成功率顯著增加［2］。目前，世界范圍的肝移植已逾10萬(wàn)例，且每年以超過(guò)萬(wàn)例的速度增長(zhǎng)［3］。肝移植已成為治療終末期肝病的最佳治療方法。肝移植病人術(shù)后除了疲乏、勞累等主觀不適的感覺(jué)［4］，精神癥狀發(fā)生率也較高［5］，對(duì)病人術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生了不良影響。2008年6月—2013年1月我院實(shí)施的111例肝移植手術(shù)中發(fā)生術(shù)后精神癥狀26例，主要表現(xiàn)為睡眠障礙、躁狂、焦慮、抑郁、譫妄及認(rèn)知改變等，對(duì)出現(xiàn)精神癥狀的原因進(jìn)行分析，提出護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組111例病人中，男88例，女23例；年齡33歲～65歲（48．0歲±7．3歲）。術(shù)前診斷為乙型肝炎肝硬化51例，丙型肝炎肝硬化5例，肝癌45例，重癥肝炎4例，其他6例；采用標(biāo)準(zhǔn)式原位肝移植69例，改良背馱式肝移植42例，供受者均符合ABO血型配對(duì)原則。肝移植前111例病人均無(wú)精神異常病史。肝移植病人術(shù)后3周內(nèi)精神系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的癥狀有：睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、早醒、睡眠不穩(wěn)、多夢(mèng)、躁狂、焦慮、抑郁、譫妄、認(rèn)知改變；幻覺(jué)，表現(xiàn)為幻聽(tīng)、幻視、視物變形、被害妄想；失語(yǔ)癡呆、緘默閉鎖。凡有以上癥狀者，經(jīng)我院精神科醫(yī)生會(huì)診明確診斷。此外，個(gè)別病人難以確診時(shí)，行頭部CT或MRI檢查，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如腦出血、腦梗死等。

本組病例圍術(shù)期均無(wú)死亡。111例肝移植手術(shù)中，術(shù)后發(fā)生精神癥狀26例。26例病人中睡眠障礙10例（38．5%），躁狂5例（19．2%），焦慮5例（19．2%），抑郁4例（1 5．4%），譫妄1例（3．8%），認(rèn)知改變1例（3．8%）。對(duì)有精神癥狀病人，及時(shí)行心理咨詢(xún)和疏導(dǎo)治療，減少或更換免疫抑制劑，使用小劑量艾司唑侖鎮(zhèn)靜、奧氮平抗焦慮等，26例病人精神癥狀均能得到有效改善與控制。

2 肝移植病人術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的原因分析

對(duì)于大多數(shù)肝移植病人，他克莫司和環(huán)孢素是主要的免疫抑制治療藥物。40%～60%的肝移植病人在應(yīng)用他克莫司或環(huán)孢霉素后會(huì)引起類(lèi)似的神經(jīng)毒性副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)抖、頭痛、煩躁、失眠、多夢(mèng)、畏光、感覺(jué)過(guò)敏、焦慮和激動(dòng)等［6］。免疫抑制劑引起的神經(jīng)毒性的原因尚不清楚，可能是多因素的，包括生化或生理紊亂（高血藥濃度、靜脈注射、低膽甾醇和低鎂血癥［6］）、直接或間接的神經(jīng)毒害過(guò)程（如免疫系統(tǒng)失調(diào)）。結(jié)構(gòu)上的血腦屏障破壞（如先前中風(fēng)、高血壓、缺血／再灌注損傷）或生理上的血腦屏障破壞（如肝性腦?。┮才c神經(jīng)毒性相關(guān)，因?yàn)樵谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中，維持更高的免疫抑制藥物水平可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)毒性。

等待肝移植的病人，開(kāi)始可能會(huì)經(jīng)歷一段時(shí)期的安慰。在這之后，新的問(wèn)題會(huì)變得明顯。在整個(gè)移植的過(guò)程中，許多病人和家屬認(rèn)為等待期是最有壓力的時(shí)期，尤其是在ICU等待肝源的病人壓力特別大。病人和家屬必須忍受器官抵達(dá)時(shí)間的不確定性和移植前病人病情的惡化。有報(bào)道顯示，對(duì)術(shù)后預(yù)期越悲觀，病人的經(jīng)濟(jì)越窘迫，心理反應(yīng)越嚴(yán)重。由于病人術(shù)后在ICU或者隔離病房，環(huán)境陌生，原本的生活習(xí)慣被打亂，各種儀器的聲音、頻繁的檢查及治療使病人的不適感增加，導(dǎo)致精神癥狀的發(fā)生［7］。

術(shù)后進(jìn)行免疫抑制減少免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的過(guò)程中，肝移植病人易發(fā)生感染。感染時(shí)機(jī)體代謝增加，代謝產(chǎn)物蓄積，高熱，缺氧，能量供給不足，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，產(chǎn)生大量毒素，可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦細(xì)胞的損害或功能失調(diào)，從而引起精神癥狀?？共《?、細(xì)菌藥物如亞胺培南、氟康唑和更昔洛韋的聯(lián)合治療方案?？色@得滿(mǎn)意的抗感染效果，但均可致不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)。

肝功能障礙的病人會(huì)引起肝性腦病。癥狀有情感失調(diào)、精神錯(cuò)亂、行為障礙，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的障礙包括撲翼樣震顫、震顫、深部腱反射增加，肌張力增高，共濟(jì)失調(diào)，動(dòng)作遲緩、口齒不清。急性暴發(fā)性肝衰竭相關(guān)的肝性腦病病人有腦水腫、顱內(nèi)壓增加、癲癇發(fā)作和移植前死亡的風(fēng)險(xiǎn)［8，9］。這種情況可能與其內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)，腦細(xì)胞功能受損誘發(fā)精神癥狀。

3 護(hù)理

當(dāng)病人出現(xiàn)精神癥狀以后，應(yīng)對(duì)腦出血、腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變進(jìn)行鑒別診斷，個(gè)別病人難以確診時(shí)，可行頭部CT或MRI檢查。對(duì)于伴有低鈉血癥的病人，應(yīng)警惕腦橋中央髓鞘溶解癥的發(fā)生［10］。此外，還應(yīng)注意：①術(shù)前應(yīng)與病人和家屬充分溝通，使其對(duì)肝臟移植有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，這樣可以消除其術(shù)后的擔(dān)憂(yōu)及焦慮，使病人術(shù)后能夠很好地配合治療。②積極改善病人術(shù)前一般情況，如糾正凝血功能異常、輸注人血白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡及防治肝性腦病等。術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高術(shù)者手術(shù)技巧，減少手術(shù)損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂［11］。③術(shù)后密切監(jiān)測(cè)他克莫司或環(huán)孢素A血藥濃度，做到個(gè)體化應(yīng)用免疫抑制劑，避免藥物濃度過(guò)高產(chǎn)生精神癥狀。④術(shù)后進(jìn)行止痛、改善肺功能、加強(qiáng)抗感染等對(duì)癥治療。⑤ICU應(yīng)在病人身旁放置熟悉的物品，準(zhǔn)備電話等生活用品，使病人能通過(guò)電話與家人交流，根據(jù)需要可以播放一些輕音樂(lè)，感受親屬及醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的關(guān)心、支持，對(duì)治療給予理解和配合，減少病人的恐懼感。在病情允許的情況下，盡早轉(zhuǎn)入普通病房。當(dāng)病人發(fā)生精神癥狀，應(yīng)及時(shí)查找原因，控制好血藥濃度，必要時(shí)請(qǐng)精神心理科醫(yī)師會(huì)診，可使用小劑量的艾司唑侖鎮(zhèn)靜、奧氮平抗焦慮、鹽酸氟西汀抗抑郁等，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善和控制病人的精神癥狀。

［1］ 劉志華，丁俊琴，閆曉麗，等．肝移植病人圍術(shù)期護(hù)理評(píng)估路徑的應(yīng)用效果觀察［J］．護(hù)理研究，2013，27（5）：1351－1352．

［2］ 呂軍，葉章群，李倩．器官移植面臨的倫理問(wèn)題及對(duì)策［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19（1）：37－39；57．

［3］ 賴(lài)?yán)?，李曉玲．肝移植受者長(zhǎng)期存活生存質(zhì)量的研究進(jìn)展［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（3）：31－33．

［4］ 陸曄峰，王艷，趙愛(ài)平，等．肝移植病人疲乏程度的現(xiàn)況調(diào)查［J］．護(hù)理研究，2012，26（10）：2617－2618．

［5］ Stracciari A，Guarino M．Neuropsychiatric complications of liver transplantation［J］．Metab Brain Dis，2001，16（1－2）：3－11．

［6］ Bechstein WO．Neurotoxicity of calcineurin inhibitors：impact and clinical management［J］．Transplant International，2000，13（5）：313－326．

［7］ 付立，趙潔．原位肝移植術(shù)后精神異常的原因及護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（10）：33－34．

［8］ Bajaj JS，Saeian K，Verber MD，et al．Inhibitory control test is a simple method to diagnose minimal hepatic encephalopathy and predict development of overt hepatic encephalopathy［J］．Am J Gastroenterol，2007，102：754－760．

［9］ Ferenci P，Lockwood A，Mullen K，et al．Hepatic encephalopathydefinition，nomenclature，diagnosis，and quantification：Final report of the working party at the 11th world congresses of gastroenterology，vienna，1998［J］．Hepatology，2002，35：716－721．

［10］ Abbasoglu O，Goldstein RM，Vodapally MS，et al．Liver transplantation in hyponatremic patients with emphasis on central pontine myelinolysis［J］．Clin Transplant，1998，12：263－269．

［11］ Anderson N，Rebecca C，Johnson A．Psychosocial factors in liver transplantation：How are US centers evaluating them［J］．Hepatology Oct，2005，42（Suppl 1）：352A．