王錦云，孫艷萍，李錦梅

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞惡性克隆增殖性疾病，近年來硼替佐咪（萬珂）作為一種可逆性蛋白酶體抑制劑治療該病取得了較好的療效。以硼替佐咪為基礎(chǔ)的化療方案廣泛用于初治、難治／復(fù)發(fā)MM甚至造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理和移植后的維持治療中。傳統(tǒng)上硼替佐咪均為靜脈推注使用，Moreau等［1］探索了硼替佐咪皮下注射，取得了與靜脈使用相當(dāng)?shù)寞熜野踩院?，病人耐受性明顯提高。為探索硼替佐咪皮下注射MM的療效及安全性，2012年10月—2013年6月應(yīng)用硼替佐咪皮下注射治療10例MM病人，通過對其不良反應(yīng)的觀察及指導(dǎo)有效的護(hù)理措施，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月—2013年6月我科應(yīng)用硼替佐咪皮下注射治療10例MM病人，年齡48歲～74歲（中位67歲）；其中男7例，女3例；8例IgG型，2例IgA型；6例為初治病人，4例接受過VAD（長春新堿＋地塞米松＋阿霉素）的治療，病情仍呈進(jìn)展趨勢。1.2 方法 硼替佐咪采用傳統(tǒng)劑量為1.3mg／m2，化療第1天—第4天、第8天、第11天，皮下注射，21d為1個療程。配制終濃度為2.5mg／mL（3.5mg加入到1.4mL生理鹽水），中腹部左右側(cè)、左右大腿外側(cè)四處交替作為注射部位；聯(lián)合地塞米松10mg／d～40mg／d，靜脈輸注化療第1天—第4天及第8天、第11天。每療程給予保肝、護(hù)胃處理，監(jiān)測生化、血壓、血糖等指標(biāo)，視病情給予降壓、降糖藥物，并依此調(diào)整激素的使用劑量和時間。

2 結(jié)果

10例病人中2例達(dá)完全緩解，6例達(dá)部分緩解，2例病情穩(wěn)定。硼替佐咪相關(guān)的不良反應(yīng)：貧血2例；血小板減少Ⅰ級～Ⅱ級2例，Ⅲ級～Ⅳ級1例；化療間歇期病人可恢復(fù)1級周圍神經(jīng)病變4例，2級2例，3級及以上無；無一例病人發(fā)生深靜脈血栓。感染：肺炎3例，感染性發(fā)熱2例，1例病人出現(xiàn)帶狀皰疹，給予治療后均痊愈。所有病人均能按計劃完成下一療程治療。局部不良反應(yīng)：局部紅腫2例次，給予局部處理好轉(zhuǎn)，無水皰、瘙癢、硬結(jié)及皮膚糜爛或潰瘍的發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 給藥前護(hù)理 MM多為老年病人，硼替佐咪價格昂貴需自費(fèi)，病人對硼替佐咪治療的期望值較高，因此應(yīng)該做好病人及家屬的心理護(hù)理，理解病人，對病人表示關(guān)心，并提前告知其療效、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如何有效的防治，使病人全方位的認(rèn)識硼替佐咪的作用，并積極地配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

3.2 給藥時護(hù)理 因每療程使用硼替佐咪4次，為了便于觀察局部反應(yīng)，采取順時針方向在左右腹部、左右大腿外側(cè)4個部位交替進(jìn)行注射。注意新注射點(diǎn)與上次注射點(diǎn)距離應(yīng)超過2.5cm。選擇注射部位時應(yīng)避開有紅腫、青紫、硬結(jié)、觸痛的部位。注射時嚴(yán)格消毒局部皮膚，消毒液完全待干后，左手用拇指和食指捏起局部皮膚，右手持抽好藥液的1mL注射器以30°～40°角進(jìn)針（或根據(jù)病人胖瘦適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度）。進(jìn)針后勻速推入藥物，拔針后輕輕按壓針眼3s～5s，防止?jié)B血和藥液自針眼處滲出，力度適中。注射部位當(dāng)天應(yīng)避免碰撞、受壓、衣物摩擦、沾水及抓撓，并保持局部清潔干燥。

3.3 用藥后不良反應(yīng)觀察及護(hù)理

3.3.1 注射部位皮膚情況 每天觀察針眼及周圍的皮膚情況，詢問病人的主訴。本組有2例病人在注射后4d針眼處出現(xiàn)紅腫，范圍5cm。局部給予硫酸鎂濕敷，每日2次，3d后好轉(zhuǎn)，1周后恢復(fù)正常。1例注射后針眼處發(fā)紅，碘伏消毒2d后恢復(fù)，分析原因，注射時碘伏未完全待干引起。其余均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.3.2 周圍神經(jīng)病變 本組病人中有4例在第1療程出現(xiàn)Ⅰ級周圍神經(jīng)病變（短時間四肢感覺異常，感覺麻木），其中2例在第3療程中出現(xiàn)Ⅱ級周圍神經(jīng)病變（四肢感覺持續(xù)性麻木，有針刺樣感覺）。周圍神經(jīng)病變發(fā)生后可影響生活質(zhì)量，故需引起醫(yī)護(hù)人員的重視，需認(rèn)真觀察病人用藥后四肢感覺情況，了解病人有無四肢麻木、感覺異常、肌肉痙攣等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性癥狀并通知醫(yī)生予以相應(yīng)治療，如使用一些B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)及抗氧化藥物或細(xì)胞膜保護(hù)劑。治療期間囑其多飲水，可降低神經(jīng)毒性。對于Ⅱ級周圍神經(jīng)病變病人，可予以藥物干預(yù)，密切觀察，囑其保持四肢清潔，可戴手套、襪子保護(hù)；對于Ⅱ級神經(jīng)病變病人需避免受壓和過冷過熱刺激，防治燙傷、凍傷［2］。

3.3.3 消化系統(tǒng)不良反應(yīng) 一般用藥前予以靜脈止吐藥物，以避免或減輕給藥期間的胃腸道反應(yīng)。本組病人中大部分無明顯惡心、嘔吐表現(xiàn)，僅3例表現(xiàn)為納差、腹部飽脹感，2例有輕度惡心，無明顯嘔吐。護(hù)理上給予病人創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，病房空氣流通，在飲食上以病人喜好選擇清淡飲食為主，少食多餐，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。

3.3.4 血液學(xué)毒性 10例病人中有2例出現(xiàn)貧血在原來基礎(chǔ)上輕度加重，若血紅蛋白低于60g／L或伴有明顯乏力、耳鳴等癥狀均需輸注懸浮紅細(xì)胞。所有病人白細(xì)胞均無明顯下降，3例出現(xiàn)血小板下降，其中最低低于30×109／L。根據(jù)病人出血的嚴(yán)重程度以及血小板計數(shù)（＜20×109／L）予以輸注血小板；囑病人以臥床休息為主，保持大便通暢，進(jìn)軟食，減少穿刺。

4 討論

2003年FDA批準(zhǔn)硼替佐咪用于MM的治療已成為MM治療史上的里程碑事件，30%～40%完全緩解（CR）幾率與造血干細(xì)胞移植的療效相當(dāng)，因而迅速成為MM的一線治療［4］。該藥的劑量限制性毒性主要是嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變，在老年病人中更為明顯［5］。因此，在臨床使用中既希望保留該藥的療效又降低其不良反應(yīng)成為臨床用藥的挑戰(zhàn)和探索。降低藥物劑量確實(shí)能降低周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，但療效也打折扣；延長用藥時間間隔既保留了相似的療效也降低了不良反應(yīng)［6］，但也拉長了住院的時間。為此有專家探索改變用藥途徑的方式，取得相似的療程，同時降低不良反應(yīng)。Moreau等［1］的結(jié)果：①硼替佐咪靜脈給藥與皮下注射給藥在治療MM病人的療效相當(dāng)；②與靜脈給藥相比皮下注射給藥安全性有所改善（Ⅱ級以上周圍神經(jīng)病變明顯減少，且避免靜脈注射引起的靜脈炎表現(xiàn)）；③皮下注射給藥局部耐受性良好。

綜上所述，硼替佐咪皮下注射治療MM用藥簡便，降低了重癥周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率，但本研究病例數(shù)較少，需要積累更多的臨床病例資料加以證實(shí)。另外，選擇皮下給藥，要求醫(yī)護(hù)人員需經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，對該藥的作用、劑量及配比濃度及給藥方法都十分熟悉，避免醫(yī)療差錯。

［1］Moreau P，Coiteux V，Hulin C，et al.Prospective comparison of subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with multiple myeloma［J］.Haematologica，2008，93（12）：1908－1911.

［2］金穎，馮素文.化療致周圍神經(jīng)毒性的研究現(xiàn)狀及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（11）：995－997.

［3］中國多發(fā)性骨髓瘤工作組.中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：869－872.

［4］Moreau P.The future of therapy for relapsed／refractory multiple myeloma：Emerging agents and novel treatment strategies［J］.Semin Hematol，2012，49（Suppl 1）：S33－46.

［5］Cavaletti G，Jakubowiak AJ.Peripheral neuropathy during bortezomib treatment of multiple myeloma：A review of recent studies［J］.Leuk Lymphoma，2010，51（7）：1178－1187.

［6］Bringhen S，Larocca A，Rossi D，et al.Efficacy and safety of onceweekly bortezomib in multiple myeloma patients［J］.Blood，2010，116（23）：4745－4753.