魏華麗

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者行機(jī)械通氣48 h以后和停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。VAP是ICU最常見的醫(yī)院獲得性感染之一。研究表明，VAP會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)使用時(shí)間延長、住院天數(shù)增加、病死率升高及醫(yī)療成本增加[1]，成為影響危重病患者預(yù)后的重要因素。因此，如何加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患者的護(hù)理，預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)降低重癥患者ICU的入住時(shí)間和死亡率有重要意義。本科對(duì)262例機(jī)械通氣患者采取集束化護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～12月我科行機(jī)械通氣的患者225例為對(duì)照組，男129例，女96例。年齡17～88歲，平均(47.7±16.9)歲。選取2012年1～12月入住我科行機(jī)械通氣的患者262例為觀察組，男146例，女116例。年齡16～87歲，平均(48.2±16.8)歲。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病種類、APACHEII評(píng)分、人工氣道方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括每隔0.5～1.0 h吸痰1次，定時(shí)翻身拍背，更換呼吸管路。觀察組采用機(jī)械通氣集束化護(hù)理措施。包括:(1)嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施。醫(yī)護(hù)人員手部有明顯體液污染時(shí)，同時(shí)應(yīng)用抗菌皂液和非抗菌皂液洗手;無體液污染時(shí)，使用快速消毒液即可。洗手時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循六步洗手法。(2)口腔護(hù)理。選用生理鹽水棉球?yàn)榛颊卟潦每谇唬?次/d，有感染者根據(jù)細(xì)菌種類選擇合適的溶液。口腔護(hù)理時(shí)必須在氣囊充氣的情況下進(jìn)行，對(duì)于氣管插管的患者要注意插管在門齒處的刻度，防止管道移位。(3)氣道濕化。使用濕化器進(jìn)行氣道濕化，水溫保持在32～35℃，濕化罐中應(yīng)放無菌注射用水或無菌蒸餾水，每24 h更換1次，濕化罐每周消毒1次。(4)監(jiān)測(cè)氣囊壓。保持氣囊壓力是防止口咽和聲門上分泌物進(jìn)入下呼吸道，減少VAP風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。要求至少每24 h調(diào)整1次套囊壓力，保持氣管導(dǎo)管套囊壓力在25～30 cmH2O較為含適。(5)持續(xù)聲門下吸引。采用氣管插管進(jìn)行聲門下吸痰。(6)每天進(jìn)行拔管評(píng)估。每日評(píng)估患者的呼吸功能，盡早拔管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少VAP的發(fā)生。(7)呼吸機(jī)管道的護(hù)理。定時(shí)排空收集瓶，避免冷凝水倒流入肺，對(duì)長期機(jī)械通氣者每周更換1次管道。(8)半臥位。半臥位能有效預(yù)防胃內(nèi)容物的反流及誤吸，減少VAP的發(fā)生，如患者無禁忌，可將床頭抬高30°～45°，定時(shí)翻身。(9)吸痰。根據(jù)吸痰指征按需吸痰，即聽診聞及較多痰鳴音、氣道壓力升高、患者咳嗽劇烈或呼吸急促、血氧飽和度突然下降。吸痰時(shí)按無菌操作，動(dòng)作輕柔，負(fù)壓一般不超過3.33 kPa，以免損傷氣道黏膜，吸痰時(shí)間應(yīng)＜15 s，吸痰前后給予100%純氧吸入2min，防止缺氧。(10)鎮(zhèn)靜管理。鎮(zhèn)靜控制在Ramsay評(píng)分3～4分為宜，每日中斷鎮(zhèn)靜劑1次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 觀察兩組患者VAP的發(fā)病率、入住ICU的時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU的醫(yī)療費(fèi)用。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:機(jī)械通氣48 h以上或撤機(jī)拔管后48 h以內(nèi)，患者具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上:(1)體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃。(2)WBC＞10×109/L或＜4×109/L。(3)膿性氣道分泌物培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。(4)X線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者VAP發(fā)生率比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間符合正態(tài)分布采用t′檢驗(yàn)，醫(yī)療費(fèi)用比較采用t′檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組患者VAP發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU醫(yī)療費(fèi)用比較(表2)

表2 兩組患者入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU醫(yī)療費(fèi)用比較(±s)

表2 兩組患者入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU醫(yī)療費(fèi)用比較(±s)

組別 例數(shù) 入住ICU時(shí)間(d)機(jī)械通氣時(shí)間(d)ICU費(fèi)用(萬元)262 11.81 ±3.82 8.21 ±4.02 6.01 ±1.40對(duì)照組 225 14.24 ±5.31 11.53 ±4.91 7.80 ±2.41 t′值觀察組＜0.05＜0.05＜0.05 5.7115 8.0801 9.8099 P值

3 討論

機(jī)械通氣是ICU病房搶救和治療各種病因?qū)е碌募毙曰蚵院粑ソ叩闹匾侄巍C(jī)械通氣時(shí)由于人工氣道的建立使咳嗽反射受抑制，分泌物排出困難、氣道的正常屏障破壞、黏膜纖毛清除功能受損、氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物的滯留和下漏，使細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管肺組織，加之危重病患者常常伴有抵抗力下降，免疫功能低下，導(dǎo)致VAP在ICU病房極易發(fā)生。VAP具有高發(fā)病率、高病死率和高花費(fèi)三大特點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)ICU VAP的發(fā)生率高達(dá)43.1%[3]。我科2012年VAP發(fā)生率24.43%，較國內(nèi)的低，分析可能和我科收治急性呼吸衰竭患者較多、機(jī)械通氣時(shí)間較短有關(guān)。因此，預(yù)防VAP的發(fā)生是提高危重病患者搶救成功率、降低治療費(fèi)用的重要途徑之一。

集束化治療是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)將目前證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置，國外已成功應(yīng)用于ICU[4]，有研究顯示采取呼吸機(jī)集束綜合護(hù)理措施能平均降低VAP發(fā)生率45%[5]。本研究也證實(shí)，應(yīng)用集束化護(hù)理措施能顯著降低VAP的發(fā)病率，并顯著減少ICU的入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU的治療費(fèi)用。

總之，對(duì)機(jī)械通氣的患者采取包括嚴(yán)格手衛(wèi)生、加強(qiáng)口腔護(hù)理、重視氣道濕化、定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓、持續(xù)聲門下吸引、每天進(jìn)行拔管評(píng)估、呼吸機(jī)管路的護(hù)理、半臥位(抬高床頭30°～45°)等集束化的綜合護(hù)理措施，能有效減低VAP的發(fā)生率，減少ICU的入住時(shí)間，降低機(jī)械通氣時(shí)間和ICU的治療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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