楊程顯，李 戈，張立穎

壓瘡（pressure sore），又稱壓迫性潰瘍（pressure ulcer，PU），一般見于長期臥床病人，也可見于長期坐位病人，是由于其身體骨隆突部位長期局部受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙并繼發(fā)神經(jīng)營養(yǎng)紊亂，從而引發(fā)受壓部位的營養(yǎng)不良和持續(xù)缺血，最終造成局部皮膚和皮下組織壞死的嚴(yán)重后果。美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）對壓瘡的定義為：壓瘡是局部的皮膚損傷，可累及深部組織，常發(fā)生于骨隆突部位，壓力或合并剪切力、摩擦力是主要致病因素。嚴(yán)重的壓瘡經(jīng)久不愈，可以成為全身感染的來源，甚至威脅病人生命。長期以來，壓瘡的治療以創(chuàng)面治療為重點(diǎn)，而壓瘡病人的營養(yǎng)支持治療未獲得足夠重視。本文將對壓瘡病人營養(yǎng)支持治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 壓瘡病人的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)

1.1 熱量 正常成年人每天工作生活所需的熱量為7 524kJ～8 360kJ（1 800kcal～2 000kcal），即約104 kJ／（kg·d）［25kcal／（kg·d）］。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和Meta分析的研究表明，壓瘡病人靜態(tài)熱量消耗（resting energy expenditure，REE）為（99.1±9.2）kJ／（kg·d）［（23.7±2.2）kcal／（kg·d）］，高于對照組（86.5±3.3）kJ／（kg·d）［（20.7±0.8）kcal／（kg·d）］，同時(shí)也高于通過Harris－Benedict公式計(jì)算得出的靜態(tài)熱量消耗值（87.8±4.2）kJ／（kg·d）［（21.0±1.0）kcal／（kg·d）］。而普通壓瘡病人的平均熱量攝入只有（90.7±13.0）kJ／（kg·d）［（21.7±3.1）kcal／（kg·d）］，不僅達(dá)不到通過計(jì)算所得的維持壓瘡病人每天正?；顒?dòng)所需熱量（122.9±11.3）kJ／（kg·d）［（29.4±2.7）kcal／（kg·d）］，甚至還小于靜態(tài)熱量消耗值（99.1±9.2）kJ／（kg·d）［（23.7±2.2）kcal／（kg·d）］［2］。為保證壓瘡病人的熱量平衡（energy balance），每天的熱量攝入應(yīng)維持在不低于125.4kJ／（kg·d）［30kcal／（kg·d）］。單純依賴食物攝入獲取足夠的熱量是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)槭澄飻z入的變化因素太多，所提供熱量通常僅占總熱量需求的76% （31%～95%）［3］，因此，額外服用營養(yǎng)制劑補(bǔ)充足夠熱量是必要措施。

1.2 蛋白質(zhì) 正常人體每天的蛋白質(zhì)需要量為0.8 g／kg～1.0g／kg，換算為氮量則大概為0.15g／kg。尿液和糞便排泄是壓瘡病人氮質(zhì)丟失的主要途徑。壓瘡創(chuàng)面的分泌物途徑所丟失的氮質(zhì)微乎其微，但是如果壓瘡嚴(yán)重，肌肉蛋白的分解代謝可造成明顯的氮質(zhì)丟失。日本的一項(xiàng)研究表明，普通老年住院病人每天大概需要攝入氮量0.151g／kg［4］。但是，對老年壓瘡病人而言，根據(jù)創(chuàng)面的嚴(yán)重程度和病人的全身情況，每天所需的氮攝入量達(dá)到0.75g／kg～1.30g／kg，平均值為0.95g／kg，遠(yuǎn)高于普通老年住院病人。由此可見，壓瘡病人蛋白質(zhì)消耗巨大，積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)對壓瘡病人十分必要。

1.3 特殊氨基酸 精氨酸屬于半必需氨基酸，因其特殊作用而在營養(yǎng)代謝中受到重視。精氨酸可以加速胰島素和生長激素的大量釋放，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。精氨酸還可充當(dāng)細(xì)胞能源物質(zhì)，作為淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參與傷口愈合的細(xì)胞的能量來源。大量基礎(chǔ)研究表明，精氨酸的代謝產(chǎn)物氧化亞氮對于創(chuàng)面的修復(fù)也具有重要意義［5］。研究人員取未經(jīng)正確治療的壓瘡表面滲出液，分析其中精氨酸代謝產(chǎn)物水平，發(fā)現(xiàn)在壓瘡發(fā)生后的第7天以后，滲出液中氧化亞氮的含量開始下降。日本的一項(xiàng)研究表明，壓瘡病人的血漿精氨酸濃度（62.8nmol／mL±14.7nmol／mL）低于對照組（80.2nmol／mL±21.3nmol／mL），且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）［6］。及時(shí)補(bǔ)充精氨酸溶液可以加速壓瘡的愈合［6］。在一項(xiàng)以脊髓損傷病人為對象的研究中，試驗(yàn)組病人常規(guī)每天服用含9g精氨酸的營養(yǎng)制劑，其壓瘡愈合時(shí)間為10.5周±1.3周，明顯短于未補(bǔ)充精氨酸的對照組［7］。目前認(rèn)為精氨酸的補(bǔ)充量應(yīng)為每天9g，但是尚存在爭議。有學(xué)者研究提出，精氨酸含量減半至每天4.5g仍然可以達(dá)到每天9g補(bǔ)充量的治愈率效果［8］，由此還可減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。脯氨酸屬于非必需氨基酸。人體能夠以精氨酸、鳥氨酸、谷氨酰胺為前體合成脯氨酸。左旋脯氨酸（L－proline）是膠原蛋白的重要組成成分，而膠原蛋白對創(chuàng)面愈合具有重要作用［9］。脯氨酸與精氨酸、亮氨酸以及谷氨酰胺具有協(xié)同作用，促進(jìn)細(xì)胞和組織的蛋白合成。

1.4 維生素 維生素A屬于抗氧化性維生素，可以促進(jìn)創(chuàng)面巨噬細(xì)胞的浸潤，增強(qiáng)成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白以及促進(jìn)細(xì)胞增殖。維生素C，又稱抗壞血酸（ascorbic acid），可以促進(jìn)膠原蛋白和彈性蛋白的合成。人體內(nèi)無法合成維生素C，必須從食物補(bǔ)充。維生素C是壓瘡營養(yǎng)支持的主要營養(yǎng)物質(zhì)之一。研究證實(shí)，口服營養(yǎng)制劑 （oral nutritional supplement，ONS）中加入維生素C可以顯著提高壓瘡愈合的效果，但維生素C是否能夠單獨(dú)促進(jìn)壓瘡或手術(shù)創(chuàng)面愈合，目前尚不明確［10］，有待大量隨機(jī)對照試驗(yàn)的證實(shí)。維生素C聯(lián)合維生素B5的方案在促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合方面具有良好的應(yīng)用前景［10］。維生素D缺乏未列為壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，補(bǔ)充維生素D對壓瘡的愈合也無明顯作用［11］。

1.5 其他營養(yǎng)物質(zhì) n－3脂肪酸（n－3fatty acids），銅、鐵、鋅、硒等微量元素以及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)對壓瘡創(chuàng)面的愈合均有重要意義，但是由于評價(jià)復(fù)雜，目前仍缺乏對上述營養(yǎng)物質(zhì)的系統(tǒng)性認(rèn)識。有學(xué)者認(rèn)為，微量元素或礦物質(zhì)等不足時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充，但是常規(guī)補(bǔ)充尚無足夠循證依據(jù)［12］。

2 壓瘡營養(yǎng)支持新進(jìn)展

強(qiáng)化營養(yǎng)支持可以加速壓瘡的創(chuàng)面愈合，對減小創(chuàng)面大小有直接作用。營養(yǎng)支持是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防措施，但是由于基礎(chǔ)和臨床研究不足，國際上至今尚未制定基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的壓瘡營養(yǎng)支持治療指南。體重下降、體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜18.5kg／m2與營養(yǎng)攝入不足是導(dǎo)致壓瘡的重要危險(xiǎn)因素［13］。一項(xiàng)最新的橫斷面多中心定性定量的研究報(bào)告顯示，巴西目前的壓瘡發(fā)生率高達(dá)16.9%，其中52.4%的病人營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)以及壓瘡嚴(yán)重程度均顯著相關(guān)（P＜0.05）［14］。

2.1 高濃度膠原蛋白水解物制劑 Lee等［15］設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究了高濃度膠原蛋白水解物對壓瘡愈合的影響，89例壓瘡病人被隨機(jī)分為兩組，安慰劑組（33例）和服用膠原蛋白水解物試驗(yàn)組（56例），經(jīng)過8周治療后，采用壓瘡愈合評價(jià)量表（PUSH）對病人的愈合情況進(jìn)行評估。PUSH評分的主要評估項(xiàng)目包括壓瘡面、滲出物、創(chuàng)面組織類型，評分越低表示創(chuàng)面愈合越好。評分結(jié)果為：安慰劑組3.55分±4.66分，試驗(yàn)組3.22分±4.11分（P＜0.05），說明該制劑對壓瘡愈合具有促進(jìn)作用。

2.2 ONS 該類營養(yǎng)制劑針對壓瘡病人的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)，具有高蛋白、富含精氨酸、富含維生素C、含鋅的配伍特點(diǎn)。ONS對預(yù)防壓瘡的發(fā)生和加速壓瘡愈合均有顯著效果［16］。有研究表明，ONS對Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡病人可在3周內(nèi)產(chǎn)生顯著療效，創(chuàng)面縮小率中位數(shù)為29%，由23.6cm2下降至19.2cm2，創(chuàng)面平均每天減少0.34cm2。同時(shí)，壓瘡表面的組織壞死和感染滲出也顯著減少［16］。在由GAGE小組領(lǐng)導(dǎo)的多中心研究中，發(fā)現(xiàn)高熱量、高蛋白的ONS對于降低重癥老年病人的壓瘡發(fā)生率效果顯著［17］。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析指出，ONS和腸內(nèi)管飼（enteral tube feeding，ETF）對于預(yù)防壓瘡的發(fā)生效果顯著，降低壓瘡發(fā)生率達(dá)到25%，但是該研究并未指出營養(yǎng)支持與創(chuàng)面愈合的關(guān)系［18］。

2.3 營養(yǎng)生化標(biāo)記物 胰島素樣生長因子（insulinlike growth factor 1，IGF－1）可以作為評估壓瘡病人營養(yǎng)支持治療后短期營養(yǎng)狀況的生化標(biāo)記物。Gunnarsson等［19］設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)，試驗(yàn)組病人自入院后至術(shù)后第5日均予高熱量營養(yǎng)支持，而對照組則予常規(guī)營養(yǎng)支持，研究發(fā)現(xiàn)對照組病人IGF－1水平顯著下降。其他常用的營養(yǎng)指標(biāo)，如甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（transthyretin）和清蛋白（albumin）無此特性，二者在試驗(yàn)組和對照組術(shù)后均出現(xiàn)下降。盡管可以作為短期營養(yǎng)的監(jiān)測指標(biāo)，但尚無證據(jù)可證明IGF－1對預(yù)測壓瘡發(fā)生有顯著效果。

2.4 魚油和微量元素的營養(yǎng)方案 研究人員對試驗(yàn)組與對照組病人均予高蛋白和高熱量的營養(yǎng)支持，在試驗(yàn)組中額外加入魚油和微量元素，以PUSH評分和病人血清C反應(yīng)蛋白（CRP）所測濃度作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組在延緩壓瘡創(chuàng)面進(jìn)展和降低病人血清CRP濃度方面具有顯著效果。CRP濃度降低延緩了壓瘡創(chuàng)面進(jìn)展。該結(jié)果提示魚油和微量元素通過抗炎發(fā)揮作用［20］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，試驗(yàn)組病人體內(nèi)的CD18（＋）、CD11a（＋）淋巴細(xì)胞和CD49b（＋）中性粒細(xì)胞顯著升高（P＜0.05）。該研究結(jié)果表明，魚油中的主要有效成分n－3脂肪酸可能是通過改變免疫細(xì)胞表面的黏附分子發(fā)揮作用［21］。

3 展望

營養(yǎng)不良已被廣泛認(rèn)可為壓瘡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。因營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的低蛋白血癥、貧血、肌肉萎縮等均被視為壓瘡的誘因。目前，國內(nèi)尚缺乏多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)營養(yǎng)支持在壓瘡預(yù)防和治療方面的療效，也缺乏大樣本國人體質(zhì)和營養(yǎng)攝入數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的壓瘡病人營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)。鑒于營養(yǎng)支持對壓瘡預(yù)防和治療的重要作用，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)的，針對國人體質(zhì)的壓瘡營養(yǎng)支持方案應(yīng)該盡早制定。

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