孫 萌，尹 娜，王麗麗，王 嬋

（河北省人民醫(yī)院兒科，石家莊050051）

1 臨床資料

患兒，男，4個月零10天，因“發(fā)現(xiàn)面色蒼白2個月”于2013年4月8日入院。2 個月余前家屬自覺患兒面色蒼白，因一般情況好，故未在意，未做相關(guān)檢查及治療，患兒面色蒼白逐漸加重，近半個月較明顯，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院及市醫(yī)院兩次查血常規(guī)均提示血紅蛋白及血小板明顯減低?；純簽樽阍马槷a(chǎn)，出生體質(zhì)量3.2 kg，生后未患過感染性疾病，否認(rèn)異常家族史，其母孕期家中曾粉刷墻壁。體查：體溫36.9 ℃，呼吸38次／min，脈搏152 次／min，體質(zhì)量7 kg，精神欠佳，重度貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹膨隆，未觸及包塊，肝肋下6 cm，劍突下4 cm可觸及，質(zhì)硬，邊緣鈍，脾肋下8 cm可觸及，質(zhì)硬，邊緣鈍，余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞4.68 ×109／L，紅細(xì)胞1.65 ×1012／L，血紅蛋白44 g／L，血小板8 ×109／L；白細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞26.1%，淋巴細(xì)胞60.7%，單核細(xì)胞11.5%，幼稚細(xì)胞1.0%，異型淋巴細(xì)胞4.0%，分類不明細(xì)胞14.0%。血生化結(jié)果：肝腎功能未見異常，乳酸脫氫酶1221 IU／L（正常參考值109～245 IU／L）。骨髓形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果提示骨髓增生活躍，粒系受抑占11.0%，紅系受抑占5.5%，淋巴細(xì)胞17.0%；可見51.5%分類不明細(xì)胞，該細(xì)胞大小不一，細(xì)胞核／細(xì)胞質(zhì)比值高，部分細(xì)胞可見指狀、泡狀、偽足狀突起，細(xì)胞核大，多呈圓形、橢圓形，染色質(zhì)顆粒狀，核仁隱顯不一，細(xì)胞質(zhì)藍(lán)色、深藍(lán)色，部分細(xì)胞近核處可見細(xì)小粉紅色顆粒，部分細(xì)胞質(zhì)邊緣可見血小板，該類細(xì)胞過氧化酶染色（POX）陰性，糖原染色（PAS）陽性，考慮為幼稚巨核細(xì)胞。免疫分型：外周血有核細(xì)胞在CD45-SSC 散點(diǎn)圖中，幼稚細(xì)胞群占25.90%，主要表達(dá)CD6141.01%，CD3679.15%，CD963.5%，CD3847.82%；淋巴細(xì)胞群占54.27%，以T細(xì)胞增生為主。結(jié)合形態(tài)學(xué)考慮診斷急性巨核細(xì)胞白血?。ˋMKL）。明確診斷后家屬放棄治療出院。

2 討 論

兒童AMKL 是急性白血病中少見類型，占兒童急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）的5%～10%。1931年科學(xué)家首次描述了AMKL 并將其作為AML的一個亞型，1985年正式將其納入FAB 分型的AML 中并命名AML-M7。目前國內(nèi)報(bào)道病例除先天性AMKL 外1 歲以下發(fā)病者罕見，最小年齡為8 個月［1］，本病例僅4 個月為國內(nèi)報(bào)道年齡最小者。臨床上AMKL 診斷較困難，因其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)和特殊的骨髓形態(tài)學(xué)特征，在兒童經(jīng)常與實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤和骨髓增生異常綜合征混淆，誤診率較高［2］。骨髓原始巨核細(xì)胞形態(tài)難與原始淋巴細(xì)胞相鑒別，且細(xì)胞化學(xué)檢查為非特異性，故臨床上不應(yīng)以骨髓形態(tài)學(xué)診斷為確診依據(jù)，應(yīng)依靠免疫表型和免疫組織化學(xué)或染色體檢測確診。近年來國外學(xué)者研究AMKL在唐氏綜合征患兒的發(fā)病率較高，預(yù)后較好，且與轉(zhuǎn)錄因子GATA1 基因突變和巨核細(xì)胞腫瘤促進(jìn)基因DYRK1A密切相關(guān)［3］。目前國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為本病預(yù)后較差，即使接受正規(guī)化療，緩解率低，復(fù)發(fā)率高，且患兒發(fā)病年齡偏小，絕大多數(shù)在明確診斷后家屬放棄治療，故國內(nèi)缺乏此方面的研究資料。但是，國外也有研究結(jié)果［4］表明在唐氏綜合征和非唐氏綜合征患兒的AMKL預(yù)后均較好，病例隨訪20～243 個月，唐氏綜合征患兒的10年生存率是79%，非唐氏綜合征是76%。Savasan［5］等的研究表明，在體外實(shí)驗(yàn)中非唐氏綜合征患兒伴高表達(dá)CD36 者，藥物敏感度及預(yù)后與唐氏綜合征相似，明顯優(yōu)于CD36 低表達(dá)患兒，因此提出CD36可能是AMKL 患兒巨核細(xì)胞成熟及化療敏感程度的預(yù)測指標(biāo)。本病例患兒免疫分型提示CD36 高表達(dá)，可能預(yù)后較好，遺憾的是該患兒未能做染色體核型分析且家屬放棄治療，未能觀察其療效。以往的研究均證明本病應(yīng)根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)和免疫學(xué)特征進(jìn)行更細(xì)致的分類后再判斷預(yù)后。目前異基因造血干細(xì)胞移植是治愈AMKL 的最佳選擇。

［1］ 褚金龍，邢桂芝，李艷紅，等.嬰兒期急性巨核細(xì)胞白血病1例［J］.臨床薈萃，2005，20（20）：1191-1192.

［2］ Athale UH，Kaste SC，Razzouk BI，et al.Skeletal manifestations of pediatric acute megakaryoblastic leukemia［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2002，24（7）：561-565.

［3］ Malinge S，Bliss-Moreau M，Kirsammer G，et al.Increased dosage of the chromosome 21 ortholog Dyrk1a promotes megakaryoblastic leukemia in a murine model of Down syndrome［J］.J Clin Invest，2012，122（3）：948-962.

［4］ Hama A，Yagasaki H，Takahashi Y，et al.Acute megakaryoblastic leukaemia（AMKL）in children：a comparison of AMKL with and without Down syndrome［J］.Br J Haematol，2008，140（5）：552-561.

［5］ Savasan S，Buck S，Raimondi SC，et al.CD36（thrombospondin receptor）expression in childhood acute megakaryoblastic leukemia：in vitro drug sensitivity and outcome［J］.Leuk Lymphoma，2006，47（10）：2076-2083.