于曉娜，邵順子，沈才飛，張昊翔，王 璞，夏一菊，李靖文，張安然，徐 胤，彭貴勇，房殿春

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院消化科，重慶400038）

大腸癌為世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)惡性腫瘤，近年其發(fā)病率不斷攀升，在男性中已超越胃癌位列第3 位，女性中超越宮頸癌位列第2 位，其位列癌癥死因中的第4 位［1］。居我國(guó)癌癥防控辦公室統(tǒng)計(jì)，我國(guó)大腸癌的發(fā)病率為29.44／10 萬(wàn)，居所有惡性腫瘤第3位，病死率為14.23%，據(jù)所有惡性腫瘤的第5位［2］。多數(shù)大腸癌的發(fā)生經(jīng)歷了息肉-腺瘤-癌變的系列演化過(guò)程，一般認(rèn)為由息肉發(fā)展為大腸癌需10～15年的時(shí)間［3］。研究表明，通過(guò)結(jié)腸鏡檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉并行內(nèi)鏡下治療，可阻止腺瘤癌變的演化過(guò)程，明顯降低大腸癌的發(fā)生率［4-5］，因此推薦對(duì)結(jié)腸腺瘤患者常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)［6-7］。但對(duì)所有大腸腺瘤患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)無(wú)疑增加患者的負(fù)擔(dān)和內(nèi)鏡的工作量，因此探索腺瘤癌變的相關(guān)因素以提高內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的效率尤為必要［8］。為此本研究分析了本院2003～2012年行結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)病理證實(shí)為大腸息肉的臨床和病理特點(diǎn)，探討了大腸腺瘤癌變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2003～2012年的結(jié)腸鏡檢查資料，腸鏡檢查共計(jì)75084例，其中息肉患者14806例，有完善病理結(jié)果的結(jié)直腸息肉患者6334例。男3776例（59.61%），女2558例（40.39%），男女比例為1.48∶1；年齡2～93歲，平均（53.99±13.28）歲；單發(fā)4011例（63.32%），多發(fā)2323例（36.68%）；左半結(jié)腸分布息肉患 者4426例（69.88%），右 半結(jié)腸分布息肉患者1030例（16.26%），全腸道分布息肉患者878例（13.86%）；息肉最小0.1cm ×0.1cm，最大5.0cm ×8.0 cm，直徑＜1.0 cm者3625例（57.23%），1.02.0 cm 779例（12.30%），＞2.0 cm 1930例（30.47%）。病理組織學(xué)類(lèi)型屬炎性增生性息肉2031例（32.07%），管狀腺瘤2778例（43.86%），管 狀 絨 毛 狀 腺 瘤959例（15.14%），絨 毛 狀 腺 瘤543例（8.57%），鋸齒狀腺瘤23例（0.36%），其中伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變963例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變243例，癌變905例。

1.2 方法 所有患者行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，腸鏡型號(hào)為Olympus CF-Q160AI、CF-Q240AI、CF-Q260AI，并備有高頻電發(fā)生器、電凝電切圈套器及活檢鉗等。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉后鉗取多點(diǎn)組織或整息肉切除，及時(shí)用10%甲醛固定送病理科，行石蠟包埋，蘇木素-伊紅（HE）染色，病理形態(tài)學(xué)觀察，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查切片。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除遺傳性非息肉性大腸癌、家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病和資料不完整患者。

1.4 息肉部位判斷標(biāo)準(zhǔn) 右半結(jié)腸息肉是指脾曲近側(cè)的結(jié)腸的息肉，左半結(jié)腸息肉是指位于脾曲（包括脾曲）遠(yuǎn)端的息肉。

1.5 息肉分類(lèi) 采用當(dāng)前國(guó)內(nèi)外較廣泛應(yīng)用的以Morson 的息肉組織學(xué)分類(lèi)為基礎(chǔ)的分類(lèi)方法，把大腸息肉分為炎癥性和腫瘤性，腫瘤性息肉統(tǒng)稱(chēng)為腺瘤，分為管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將2003～2012年本院結(jié)腸鏡檢查報(bào)告用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13.0 軟件分析有病理結(jié)果的結(jié)直腸息肉患者的發(fā)病年齡、性別、息肉部位分布、大小、單多發(fā)比例、病理組織學(xué)類(lèi)型、上皮內(nèi)瘤變和癌變情況及其相互關(guān)系。對(duì)計(jì)量資料采用±s表示；對(duì)計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜2 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 6334例大腸息肉部位分布與性別和年齡的關(guān)系 由表1 可知，女性患者右半結(jié)腸息肉和左半結(jié)腸息肉的檢出率均明顯高于男性患者（χ2＝19.745，α＝0.05，P＝0.000；χ2＝4.873，α＝0.05，P＝0.027），而男性全腸道息肉的檢出率明顯高于女性患者（χ2＝58.926，α＝0.05，P＝0.000）。各年齡段右半結(jié)腸息肉檢出率任意兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0083），左半結(jié)腸息肉檢出率在1、2 組間，1、3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.941，α＝0.0083，P＝0.000；χ2＝21.689，α＝0.0083，P＝0.000），而全結(jié)腸息肉檢出率隨著年齡的增長(zhǎng)，除3、4 組間外（χ2＝1.530，α＝0.0083，P＝0.216），余任意兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0083）。見(jiàn)表1。

表1 6334例大腸息肉部位分布與性別 和年齡的關(guān)系［n（%）］

2.2 6334例息肉患者的性別和年齡與上皮內(nèi)瘤變、惡變的關(guān)系 不同性別患者息肉上皮內(nèi)瘤變程度和癌變的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.567，α＝0.05，P＝0.211；χ2＝0.677，α＝0.05，P＝0.411）。不同年齡段息肉患者上皮內(nèi)瘤變程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.695，P＝0.05，P＝0.127），不同年齡段息肉的癌變率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，各組間的癌變率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 6334例息肉患者息肉的分布部位與上皮內(nèi)瘤變、惡變的關(guān)系 不同部位分布的息肉患者上皮內(nèi)瘤變程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.883，α＝0.05，P＝0.003），其中，左半結(jié)腸息肉分布患者的上皮內(nèi)瘤變程度最重，較全腸道息肉分布患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.738，α＝0.0167，P＝0.002），同時(shí)左半結(jié)腸息肉分布患者的癌變率明顯高于右半結(jié)腸息肉分布患者的癌變率（χ2＝9.047，α＝0.0167，P＝0.003）。見(jiàn)表3。

表2 6334例息肉患者的性別和年齡與上皮內(nèi)瘤變、 惡變的關(guān)系［n（%）］

表3 6334例息肉患者息肉的分布部位與上皮內(nèi)瘤變、 惡變的關(guān)系［n（%）］

2.4 6334例息肉患者息肉的大小與上皮內(nèi)瘤變、惡變的關(guān)系 上皮內(nèi)瘤變程度和癌變的發(fā)生率隨著息肉直徑的增大而增高，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0161）。見(jiàn)表4。

表4 息肉的大小與上皮內(nèi)瘤變、惡變的關(guān)系［n（%）］

2.5 6334例息肉患者息肉的組織學(xué)類(lèi)型與上皮內(nèi)瘤變和癌變的關(guān)系 炎性增生性息肉腸黏膜上皮內(nèi)瘤變程度和癌變的檢出率最低，明顯低于其他組織學(xué)類(lèi)型息肉（均P＜0.05）；管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤的癌變率依次升高，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；鋸齒狀腺瘤性息肉在腺瘤性息肉中癌變率最低，明顯低于絨毛狀腺瘤性息肉的癌變率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝19.679，α＝0.005，P＝0.00）。見(jiàn)表5。

表5 息肉的組織學(xué)類(lèi)型與上皮內(nèi)瘤變、癌變的關(guān)系［n（%）］

3 討 論

大腸息肉是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切。文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者大腸息肉的檢出率差別較大，為7.4%～52.5%［9］，可能與地區(qū)、種族、檢測(cè)方法和技巧的不同有關(guān)。Kim等［10］的研究表明，結(jié)腸息肉檢出率為17.9%，而本研究中大腸息肉的檢出率為19.72%，與Kim等的研究結(jié)果相近。本研究中納入大腸息肉患者6334例，好發(fā)年齡為45～74 歲，占70.73%。Park 等［11］認(rèn)為男性是高危腺瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素，可能與男性吸煙、飲酒較多、精神壓力大等有關(guān)。本組男性患者息肉檢出率明顯高于女性，其比值為1.48∶1.00，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。本研究顯示大腸息肉中腺瘤性息肉比例最高，其中尤以管狀腺瘤居多，亦與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

大腸癌可以在大腸各個(gè)部位發(fā)生。國(guó)外研究表明，隨著患者年齡的增長(zhǎng)大腸癌發(fā)生部位有從左半結(jié)腸向右半結(jié)腸移位的趨勢(shì)［12］，與之相符的是大腸腺瘤的發(fā)生部位亦呈現(xiàn)相同趨勢(shì)［13］，但亦有持不同意見(jiàn)者。本組資料表明，左半結(jié)腸息肉檢出率在44 歲以下人群中明顯高于45～59、60～74 歲人群，右半結(jié)腸息肉檢出率任意兩年齡段間比較無(wú)明顯差別，未能證實(shí)隨著患者年齡的增長(zhǎng)大腸癌發(fā)生部位有從左半結(jié)腸向右半結(jié)腸移位的結(jié)論。而全腸道息肉的檢出率隨著年齡的增長(zhǎng)明顯增加，提示隨著患者年齡的增長(zhǎng)不但息肉的數(shù)量增加，在腸道分布的范圍亦明顯增大。文獻(xiàn)報(bào)道不同國(guó)家息肉發(fā)生的解剖學(xué)部位有很大不同，本研究顯示各個(gè)年齡段的息肉分布均以左半結(jié)腸為多，這與大腸癌的好發(fā)部位相一致，這可能與腸道內(nèi)容物在該腸段滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腸道中的滯留物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間刺激腸道上皮有關(guān)。本組進(jìn)一步分析息肉部位與性別的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，女性右半和左半結(jié)腸息肉的發(fā)生率明顯高于男性，而男性全腸道息肉的檢出率明顯高于女性，提示男性大腸息肉發(fā)生的數(shù)目多，分布范圍廣。

多數(shù)大腸癌的發(fā)生是一個(gè)系列演變的過(guò)程，包括結(jié)腸上皮的增生、腺瘤的形成、最后演變成浸潤(rùn)性癌。通過(guò)內(nèi)鏡下切除腺瘤，終止腺瘤癌變過(guò)程，可預(yù)防大腸癌的發(fā)生［14］，而大腸息肉發(fā)生率高，探討哪些病變更容易癌變對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。作者通過(guò)分析了息肉患者的性別與上皮內(nèi)瘤變和癌變關(guān)系發(fā)現(xiàn)，男性和女性息肉上皮內(nèi)瘤變和癌變率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示息肉的癌變情況與性別無(wú)明顯相關(guān)。分析息肉患者年齡與上皮內(nèi)瘤變和癌變的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加息肉的上皮內(nèi)瘤變率及其癌變率明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。分析息肉部位與上皮內(nèi)瘤變和癌變的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，左半結(jié)腸息肉的腸黏膜上皮內(nèi)瘤變癌變程度最重，同時(shí)其癌變的發(fā)生率明顯高于右半結(jié)腸（P＜0.0167），以上結(jié)果提示患者的年齡越大癌變率越高，左半結(jié)腸息肉有更高的癌變危險(xiǎn)性。

腺瘤的生長(zhǎng)是一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，文獻(xiàn)報(bào)道腺瘤大小與上皮內(nèi)瘤變和癌變的發(fā)生率相平行［15］。作者通過(guò)分析患者息肉的大小與上皮內(nèi)瘤變和癌變的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，息肉直徑越大其上皮內(nèi)瘤變和癌變發(fā)生率越高，直徑小于1 cm息肉的癌變率為0.03%，直徑1～2 cm息肉的癌變率為5.65%，而直徑大于2 cm的息肉癌變率高達(dá)46.11%，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0167）。本研究認(rèn)為，對(duì)于直徑小于1 cm的息肉，特別是直徑小于0.5 cm的息肉，癌變率極低，有自然消退的可能［15］，可采用內(nèi)鏡隨訪的方法，而對(duì)于直徑大于或等于1 cm的息肉應(yīng)立即行內(nèi)鏡下切除，以防癌變的發(fā)生。

大腸息肉在組織學(xué)上可分為腺瘤（腫瘤性）和增生性（非腫瘤性）［16］。本研究通過(guò)分析患者息肉的組織學(xué)類(lèi)型與上皮內(nèi)瘤變和癌變的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，增生性息肉的癌變率極低，僅為0.05%，腺瘤性息肉的上皮內(nèi)瘤變和癌變發(fā)生率均明顯高于增生性息肉。在腺瘤性息肉中，以絨毛狀腺瘤癌變率最高，為51.57%，其次為管狀絨毛狀腺瘤，為25.65%，再次為管狀腺瘤，為14.65%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組間的癌變率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），提示腺瘤中絨毛成分越多其癌變率越高。大腸鋸齒狀腺瘤性息肉被認(rèn)為是增生性息肉的范疇，屬良性病病變，在結(jié)腸癌的發(fā)生中不起重要作用［17］。但近年研究研究認(rèn)為，鋸齒狀腺瘤性息肉是一種侵襲增生性息肉，亦屬結(jié)腸癌的癌前病變［18］。本文納入6334例息肉，鋸齒狀腺瘤性息肉23例，占0.36%，其中4例（17.39%）有輕度上皮內(nèi)瘤變，1例癌變，癌變率為4.35%，提示大腸鋸齒狀腺瘤性息肉也可以癌變，應(yīng)屬癌前病變范疇。

綜上所述，本文分析了本院近10年期間經(jīng)結(jié)腸鏡檢查檢出的息肉情況及癌變的相關(guān)因素。息肉的檢出率為的19.72%，檢出部位主要位于左半結(jié)腸，未發(fā)現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)息肉由左半結(jié)腸移位到右半結(jié)腸的趨勢(shì)。增生性息肉癌變率極低，可通過(guò)內(nèi)鏡隨訪。與癌變相關(guān)的因素有年齡、息肉部位、大小和組織學(xué)類(lèi)型有關(guān)。對(duì)于患者年齡大于45 歲，位于左半結(jié)腸、直徑大于或等于1 cm的腺瘤性息肉，應(yīng)積極進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，以防止大腸癌的發(fā)生。

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