高德勇

在骨折時(shí)，合并覆蓋骨折部位皮膚與皮下軟組織破裂、損傷，導(dǎo)致骨折端與外界相通即稱(chēng)為開(kāi)放性骨折。開(kāi)放性骨折是創(chuàng)傷骨科的多發(fā)病與常見(jiàn)病，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展之下，現(xiàn)代化交通工具的使用越來(lái)越頻繁，這就導(dǎo)致開(kāi)放性骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐逐年上升的趨勢(shì)，病情也越來(lái)越復(fù)雜。開(kāi)放性骨折與閉合性骨折不同，很容易出現(xiàn)感染和壞死的情況，因此，對(duì)于開(kāi)放性骨折的治療，一直都是創(chuàng)傷骨科的治療難題，對(duì)于開(kāi)放性骨折患者的治療，不僅要避免傷口的感染，也要采取科學(xué)的手段恢復(fù)患者的肢體功能[1]。近些年來(lái)，營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院使用綜合治療的方式對(duì)開(kāi)放性骨折患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果，現(xiàn)選擇營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院于2012年1月-2013年1月收治的46例四肢開(kāi)放性骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)治療方式與注意事項(xiàng)，為四肢開(kāi)發(fā)性骨折患者的治療提供有效的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院于2012年1月-2013年1月收治的46例四肢開(kāi)放性骨折為研究對(duì)象，致傷原因：撞擊壓砸傷26例，絞軋撕脫傷12例，銳器傷5例，間接暴力傷3例；其中男35例，女11例，年齡21～58歲，平均年齡為（34.5±2.3）歲。按Gustilo分類(lèi)，I度23例，II度12例，III度7例，IIV度4例，按王亦璁[2]分類(lèi)：由外向內(nèi)型12例，由內(nèi)向外型20例，混合型14例。按照骨折數(shù)量分類(lèi)：?jiǎn)胃鶈翁幑钦?0例，單根多處骨折11例，多根多處骨折5例。按照骨折端情況分類(lèi)：?jiǎn)渭冃怨钦?4例，粉碎性骨折22例。傷后入院時(shí)間：1～8 h 23例，8～24 h 18例，24 h以上者5例。

1.2 治療方法 待患者入院后立刻使用生理鹽水清洗傷后，并采集患處深部分泌物，或者刮取傷口深部組織，將其置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中，送至檢驗(yàn)科進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)。對(duì)于損傷與傷口污染情況較輕的患者，進(jìn)行徹底清創(chuàng)后及時(shí)進(jìn)行骨折復(fù)位與外固定術(shù)；對(duì)于外固定術(shù)難以達(dá)到治療效果但是受傷時(shí)間短的患者在進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，使用鋼板、髓內(nèi)釘或者其他材料進(jìn)行固定；對(duì)于受傷時(shí)間長(zhǎng)、傷口污染情況嚴(yán)重且伴隨嚴(yán)重軟組織挫傷的患者，使用外固定器，或者進(jìn)行骨牽引，待創(chuàng)口愈合或者感染情況受到控制后行骨折內(nèi)固定術(shù)。所有患者在常規(guī)手術(shù)前均使用光譜抗生素進(jìn)行治療，若創(chuàng)口感染情況嚴(yán)重，則根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用適宜的抗生素，在關(guān)閉切口與傷口前使用適量0.5%洗必泰對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行反復(fù)沖洗[3]。

根據(jù)患者病情與手術(shù)方式，對(duì)于15例創(chuàng)口與污染情況較輕的患者，在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，其中10例行外固定支架手術(shù)法、5例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，本組15例患者為早期手術(shù)組；對(duì)于28例創(chuàng)口嚴(yán)重、污染情況較重的患者經(jīng)過(guò)多次換藥，待其傷口感染情況受到控制后進(jìn)行手術(shù)，其中21例行外固定支架手術(shù)法、7例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，本組28例患者為晚期手術(shù)組；對(duì)于3例下肢皮膚挫裂傷嚴(yán)重的患者，進(jìn)行大腿內(nèi)側(cè)皮瓣植皮術(shù)，在術(shù)后行高壓氧治療，稱(chēng)為高壓氧輔助治療組。手術(shù)完成后，隨訪6個(gè)月，觀察患者術(shù)后的恢復(fù)與感染情況。

1.3 觀察指標(biāo) 治療結(jié)果分為愈合與未愈合，愈合標(biāo)準(zhǔn)為：局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛；局部無(wú)異?；顒?dòng)；線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；未愈合即未達(dá)到上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文中的所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較經(jīng)t檢驗(yàn)，期間比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

早期手術(shù)組15例患者中，13例痊愈，2例出現(xiàn)感染，愈合率為86.7%；晚期手術(shù)組28例患者中，5例感染、4例傷口紅腫、積液，其余19例痊愈，愈合率為67.9%，上述數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高壓氧輔助治療組3例患者術(shù)后無(wú)感染情況發(fā)生，皮瓣成活情況理想。高壓氧治療組與其它兩組相比，數(shù)據(jù)組間差異顯著（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在建筑與交通行業(yè)的迅速發(fā)展之下，四肢開(kāi)放性骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，四肢開(kāi)放性骨折患者大多伴有傷口污染的情況，且感染率較高，因此，對(duì)于四肢開(kāi)放性骨折患者的救治，除了搶救患者生命以外，感染的處理也是一個(gè)難題，如果未做好感染的處理工作，一旦出現(xiàn)骨骼感染情況，那么后果將十分的嚴(yán)重，因此，一旦患者出現(xiàn)創(chuàng)口污染情況，必須爭(zhēng)取在6～8 h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)，此類(lèi)患者在入院后，需及時(shí)取患者傷口深部標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，分析出患者創(chuàng)口的污染情況[4]。此外，考慮到患者在出現(xiàn)傷口污染時(shí)，會(huì)伴隨嚴(yán)重的軟組織污染與損傷情況，這就會(huì)對(duì)局部循環(huán)造成不良影響，嚴(yán)重的影響著患者后續(xù)的愈合能力，因此，對(duì)于此類(lèi)患者，在入院后需使用0.5%的洗必泰敷料覆蓋傷口，再使用無(wú)菌生理鹽水與雙氧水沖洗創(chuàng)面，并使用洗必泰浸泡3～5m in；對(duì)于污染情況較為嚴(yán)重的患者，使用酒精與碘酒消毒皮膚，將傷口周?chē)芪廴镜钠つw切除，并將斷裂回縮至深部的血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉找出，將污染斷面切除并予以吻合，對(duì)于污染情況嚴(yán)重的骨折位置表面可以使用咬骨鉗或者骨鑿進(jìn)行處理，將暴露出的骨髓腔徹底清洗，刮除部分髓腔，對(duì)于完全壞死的組織，則徹底清除。

在手術(shù)方式的選擇上，外固定支架能夠很好的減少對(duì)患者肢體的損傷與血供破壞，利于創(chuàng)面的愈合與感染的預(yù)防，因此，在情況許可的條件下，需要優(yōu)先選擇該種手術(shù)方式進(jìn)行骨折固定與復(fù)位[5]。對(duì)于本組46例患者，根據(jù)患者的創(chuàng)口大小、傷口受傷時(shí)間、污染程度、軟組織損傷程度、骨折情況進(jìn)行分類(lèi)治療，治療結(jié)果顯示，早期手術(shù)組愈合率顯著高于晚期手術(shù)組，上述數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就說(shuō)明對(duì)于此類(lèi)患者，必須及早的進(jìn)行處理。

此外，高壓氧的輔助治療也是一種有效的治療方式，對(duì)于植皮患者，在術(shù)后予以高壓氧治療能夠有效提升氧分壓，增加組織氧與血氧含量，能夠達(dá)到提升氧有效彌散距離、恢復(fù)細(xì)胞功能、改善組織代謝的效果，對(duì)于皮瓣的生長(zhǎng)、成活均有著良好的效果[6]。本組3例下肢皮膚挫裂傷嚴(yán)重的患者，進(jìn)行大腿內(nèi)側(cè)皮瓣植皮術(shù)，在術(shù)后行高壓氧治療，療效顯著，因此，該種方式值得在臨床中進(jìn)行推廣與應(yīng)用。

總而言之，四肢開(kāi)放性骨折患者病情復(fù)雜、嚴(yán)重，對(duì)于該類(lèi)患者的治療，應(yīng)該加強(qiáng)創(chuàng)口感染的預(yù)防與治療，并根據(jù)患者的實(shí)際情況嚴(yán)格進(jìn)行清創(chuàng)，盡量選擇外固定支架的手術(shù)方式，在必要情況下，可以使用高壓氧進(jìn)行輔助治療[7]。

[1] 覃海森,梁國(guó)挺,林浩,等.急診使用外固定架聯(lián)合VSD處理嚴(yán)重軟組織損傷的四肢開(kāi)放性骨折效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,5(8):189-191.

[2] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:56.

[3] 黃武君,裘曙文,何勇.132例脛腓骨開(kāi)放性骨折創(chuàng)口感染回顧性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(14):98-101.

[4] Hagiwara Y,Ando A,Chimoto E,et al.Changes of articular cartilage after immobilization in a rat knee contracture model[J].Journal of Orthoptera Research，2009,21(12):532-533.

[5] 張彥東,劉文祥,李向飛.四肢開(kāi)放性骨折192例治療體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,10(10):101-102.

[6] 王劍,云文科,吳勝吉,等.封閉式負(fù)壓引流治療四肢開(kāi)放性骨折合并皮膚缺損67例臨床體會(huì)[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,3(15):68-70.

[7] 陳雄,尚永軍,譚壯忱.四肢開(kāi)放性骨折延期內(nèi)固定治療的臨床評(píng)價(jià)[J].臨床醫(yī)學(xué)程,2009,4(15):236-237.