管慶軍 單中杰 韓前河 胡建庭 劉惠明 葛雷

上尿路結石是泌尿外科常見病，目前治療方案包括體外沖擊波碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石術、開放手術切開取石術及輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術等。結石大小、位置不同，相應的治療方案也不同。輸尿管軟鏡在上尿路結石治療具有安全、有效、恢復快等特點，尤其對于一些特殊人群如兒童、孕婦、肥胖者，輸尿管軟鏡可發(fā)揮獨有的優(yōu)勢?？梢哉f，輸尿管軟鏡是泌尿外科微創(chuàng)發(fā)展史上的里程碑。本院選取2013年3月-2013年10月利用經(jīng)輸尿管軟鏡下鈥激光治療上尿路結石，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組上尿路結石患者36例，男21例，女15例；年齡23～70歲，平均年齡(43±5.02)歲，經(jīng)彩色多普勒超聲、CT或靜脈腎盂造影確診為上尿路結石。結石大小0.8～2.1 cm，腎結石13例，輸尿管結石14例，經(jīng)體外沖擊波碎石術后結石殘留4例，經(jīng)皮腎鏡碎石術后結石殘留5例，其中左側18例，右側12例，雙側6例。2例患者入院時發(fā)熱，中段尿細菌培養(yǎng)有細菌生長，經(jīng)敏感抗生素治療，復查兩次尿培養(yǎng)陰性，再行手術治療，余均無發(fā)熱、膿尿及嚴重出血等。

1.2 方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉，截石位。先行輸尿管擴張，再置入F 8 輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡經(jīng)操作腔道插入激光傳導光纖，看清結石后將光纖頭直抵結石，設置功率8～10Hz，采用連續(xù)脈沖方式粉碎結石。將結石擊碎成直徑2～3mm大的顆粒，以利于自行排出；碎石后患者常規(guī)留置雙J管2～4周。術后常規(guī)復查KUB明確碎石效果及雙J管位置并抗感染治療。

2 結果

2例患者因輸尿管狹窄，難以置入鏡鞘，一期手術碎石失敗，留置輸尿管內(nèi)支架管擴張2周，二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石成功，余34例患者均一期碎石成功，單次碎石成功率達94.4%，3例患者術后結石殘留，結石清除率91.7%（33/36）。手術時間平均(55±23.32)m in，術后住院時間平均(4±1.25)d，術中無輸尿管穿孔、撕脫、出血等并發(fā)癥。1例患者雙腎結石，年齡70歲，手術時間長，術后發(fā)生感染性休克，給予抗炎、糾正休克等對癥治療，1周后康復出院。

3 討論

上尿路結石是泌尿外科常見病，結石大小、位置不同，治療方案也不同，有體外沖擊波碎石術，腎盂切開取石術，經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術以及輸尿管軟鏡下碎石、取石術等[1-2]。體外沖擊波碎石術由于創(chuàng)傷小，費用低，對于直徑1 cm以內(nèi)的上尿路結石，治療效果明確，可作為上尿路結石治療的首選。但是在合并輸尿管狹窄或被息肉包裹，ESW L碎石效果不理想，或者結石被擊碎后也難以自行排出。肥胖患者或者孕婦禁忌體外沖擊波碎石術，因此體外沖擊波碎石術已經(jīng)不再作為一線治療方案[3]。腎盂切開取石術及經(jīng)皮腎碎石取石術，適合結石直徑大于2 cm，治療效果明確，但創(chuàng)傷較大。

輸尿管軟鏡由于具有可彎曲性，是通過人體泌尿系自然腔道逆行進入輸尿管、腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，因其具備微創(chuàng)、安全和有效的特點，近年來得到了廣泛的應用[4-5]。因此經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療上尿路結石是一種理想的選擇[6]。2009年《歐洲泌尿外科指南》以及《2009版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》均已將其列入標準診療方法之一。其適應證包括：(1)體外沖擊波碎石術后結石殘留；結石堅硬（如草酸鈣結石、胱氨酸結石等），不利于體外沖擊波碎石術治療；(2)經(jīng)皮腎鏡碎石術后結石殘留，嚴重脊柱畸形建立經(jīng)皮腎鏡碎石術通道困難；(3)伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結石[7]；(4)一些特殊人群如孕婦、兒童及肥胖患者的上尿路結石；（5）也可對異位腎、馬蹄腎結石及多囊腎合并結石進行處理。W eizer等[8]報道應用輸尿管軟鏡治療8例盆腔異位腎、馬蹄腎結石患者病例中，結石清除率可達90%，無并發(fā)癥發(fā)生。

輸尿管軟鏡下鈥激光治療上尿路結石在本院已完成36例。我們體會如下：（1）術前常規(guī)膀胱鏡下患側輸尿管內(nèi)留置輸尿管內(nèi)支架管，可減少術中進鏡困難機會，提高手術成功率；（2）術前嚴格控制泌尿系感染，減少術后感染休克發(fā)生；（3）術中采用人工沖洗，降低沖洗液壓力，減少逆行感染；（4）碎石過程應結石邊緣開始，用光纖抵住結石并與結石表面形成一定角度，“逐層”粉碎結石，減少結石殘留，利用結石取出。但是由于目前臨床上常用的輸尿管軟鏡價格昂貴，維修費用也較高，在操作上輸尿管軟鏡比輸尿管硬鏡要困難多，需要熟練操作技巧，這些不利因素限制輸尿管軟鏡在臨床廣泛應用。新型組合式可拆卸輸尿管軟鏡最大限度地保留了軟鏡的光學成像系統(tǒng)等核心價值部件，克服了輸尿管軟鏡費用昂貴的缺點，為其臨床推廣奠定了基礎。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療上尿路結石兼顧微創(chuàng)、高效、適應證廣、并發(fā)癥少、住院時間短等特點，是治療上尿路結石的理想選擇。隨著輸尿管軟鏡技術的不斷改進及進一步的推廣，未來可成為治療上尿路結石的新首選。

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[2] 常叢旺.經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石新進展[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（21）：60-62,86.

[3] Basiri A，Simforoosh N，Ziaee A，et al.Retrograde，antegrade，and laparoscopic approaches for the management of large，proximal ureteral stones:arandomized clinical trial[J].J Endourol，2008，22(12):2677-2680.

[4] 孫穎浩，戚曉升，王林輝，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石(附51例報告)[J].中華泌尿外科雜志，2002，23(11):681-682.

[5] 胡俊杰，廖國強，卞崔冬，等.輸尿管鏡下雙頻激光碎石術治療輸尿管結石268 例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(10):946-947.

[6] 黃麗娟，自富春，朱浩杰，等.輸尿管軟鏡治療上尿路石737例報道[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(7):1881.

[7] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：272-273.

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