陳華銘

化膿性膝關(guān)節(jié)炎是臨床上最多見的關(guān)節(jié)感染性疾病，常因細菌直接侵襲而致；傳統(tǒng)方法是切開膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)，然后給予關(guān)節(jié)引流或持續(xù)灌洗，但存在治療時間長、病灶徹底清除困難、效果不肯定、感染易復(fù)發(fā)等缺點，病程遷延難愈，損害膝關(guān)節(jié)而導(dǎo)致永久性功能能障[1-2]。本研究探討關(guān)節(jié)鏡下清理配合持續(xù)灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎的相關(guān)臨床情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例患者中，男32例，女15例；左膝關(guān)節(jié)19例，右膝關(guān)節(jié)28例；年齡11～68歲，平均36.7歲；病程2～19 d，平均5.2 d。患者均有不同程度發(fā)熱，伴隨膝關(guān)節(jié)局部皮溫高、壓痛、腫脹及活動受限等。

1.2 治療方法 （1）關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)[3]：患者取仰臥位，硬膜外麻醉后扎止血帶，髕骨上外側(cè)入路進水，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡、器械，關(guān)節(jié)鏡下由一室至另一室系統(tǒng)、全面檢查膝關(guān)節(jié)；采用鉗切、刨削及沖洗等措施清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，清理時一定要按順序進行，不要遺漏尤其注意清理后側(cè)間室。刨削掉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變滑膜、纖維組織、膿苔等，病理組織較大時應(yīng)鉗切成為碎塊或直接取出，由固定狀態(tài)轉(zhuǎn)變成游離狀態(tài)后再刨削掉；然后大量生理鹽水反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔，沖掉膿液、炎性碎屑等，直至清洗液清亮。（2）持續(xù)灌洗[4]：關(guān)節(jié)鏡下由髕骨上外側(cè)進入，于髕上囊置入進水的硅膠引流管，由膝關(guān)節(jié)外側(cè)或前內(nèi)側(cè)進入于隱窩處再留置一根引流管，注意不要折疊、扭曲，縫合皮膚并將兩管固定，保持引流管通暢。

1.3 術(shù)后處理 關(guān)節(jié)腔積液細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未回示前使用頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素聯(lián)合克林霉素治療；結(jié)果回示后依據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。關(guān)節(jié)腔采用生理鹽水500m L+慶大霉素8萬U全天持續(xù)灌洗[5]，術(shù)后早期（6～12 h）灌洗速度應(yīng)以沖洗后引流液無顯著肉眼血色為宜，確保引流管暢通；每30m in快速沖洗3～5m in；沖洗5～10 d。待患者全身癥狀、關(guān)節(jié)疼痛消失，體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常，引流液干凈后24～36 h可改為負壓引流1～2 d，無異常后將引流管拔除，繼續(xù)全身性使用抗生素1～2周。術(shù)后患者暫時制動以保護膝關(guān)節(jié)、止痛，術(shù)后12 h即可于夾板保護下鍛煉股四頭肌功能，術(shù)后24 h屈伸膝關(guān)節(jié)，每次屈伸2～5次以避免膝關(guān)節(jié)粘連，4次/d。拔管后于脛、股關(guān)節(jié)面未負重狀態(tài)下鍛煉膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，保持膝關(guān)節(jié)基本處于正?；顒臃秶?，活動量應(yīng)由小到達，循序漸進；術(shù)后2周可下地進行日常必需行走[6]。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)后2～6 d患者體溫正常，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛逐漸消失；4～7 d后引流液漸轉(zhuǎn)清亮，連續(xù)3次細菌培養(yǎng)與藥敏試驗陰性，平均9.7 d拔除引流管，抗生素平均使用時間15.6 d；術(shù)后6周患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍及功能基本與健側(cè)相當，屈膝可超過120°，稍受限。隨訪12～18個月，膝關(guān)節(jié)功能按Neer評分：優(yōu)29例，良14例，可4例，優(yōu)良率達到91.49%，無復(fù)發(fā)。

3 討論

化膿性膝關(guān)節(jié)炎因關(guān)節(jié)腔內(nèi)的纖維蛋白沉積而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生永久性受損，關(guān)節(jié)軟骨面纖維粘連及破壞決定了關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙的程度，因此，膝關(guān)節(jié)損傷程度、嚴重性取決于纖維蛋白是否及時清除[7]。關(guān)節(jié)鏡下能夠徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)組織、軟骨、膿苔，直接清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性介質(zhì)，改善其內(nèi)環(huán)境，保護關(guān)節(jié)軟骨，避免關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，完全切除病變滑膜而又不損害半月板及股四頭肌，清除復(fù)發(fā)因素，同時創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快[8]。同時關(guān)節(jié)鏡下反復(fù)徹底沖洗，準確置入引流管，術(shù)后大量抗生素灌洗，能夠快速、有效控制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥，關(guān)節(jié)囊又能保持膨脹狀態(tài)，避免關(guān)節(jié)發(fā)生粘連。因此，關(guān)節(jié)鏡下清理配合持續(xù)灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效滿意，值得推廣。

[1] 宣濤，徐斌，徐洪港，等.關(guān)節(jié)鏡下清理及術(shù)后持續(xù)灌洗引流治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22（12）：1525.

[2] 黃炯鋒，張杰英，黎應(yīng)森，等.急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療[J].廣州醫(yī)藥，2007，38（4）：25.

[3] 沈生軍，楊杰山，龔喜.關(guān)節(jié)鏡下清理、置管及術(shù)后大流量短程持續(xù)灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（6）：583.

[4] 許曉秋，丁!，張棟，等.急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎鏡下清理配合術(shù)后持續(xù)灌洗治療25例[J].廣西醫(yī)科大學學報，2010，27（3）：458-459.

[5] 吳青，王松，蔣成，等.關(guān)節(jié)鏡下清理加鏡下置管灌洗術(shù)治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎[J].四川醫(yī)學，2002，23（5）：457.

[6] 付娟，鄧姝，韓玲，等.關(guān)節(jié)鏡下清理及術(shù)后CSTLFF法治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎的護理體會[J].重慶醫(yī)學，2006，35（13）：1181.

[7] 羅武華，肖睿，王順富.關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].瀘州醫(yī)學院學報，2006，29（3）：258.

[8] 王建華，吉浩宇，李強，等.關(guān)節(jié)鏡下清理及術(shù)后持續(xù)灌洗治療早期化膿性膝關(guān)節(jié)炎[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（11）：96.