周文娣

（杭州市下城區(qū)天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310000）

1 一般資料

1.1 個人資料：患者張某，女性，65歲，浙江杭州人，農(nóng)民，文盲，既往體健。育有一女一子，均已經(jīng)成家。夫妻感情好，原在家附近開店。一個月前，丈夫突然去世。

1.2 精神狀態(tài)：感知覺、記憶及思維未見異常，情緒低落、焦慮，人格完整、穩(wěn)定。

1.3 身體狀態(tài)：明顯消瘦，失眠多夢、夜不能寐，心慌，記憶力明顯減退。軀體醫(yī)學(xué)檢查正常。

1.4 社會功能和社會交往狀況：社會交往情況下降，與鄰居交往頻率明顯減少。

2 主訴

主訴：覺得生活沒有意義，對事情提不起興趣，情緒低落、煩躁，失眠多夢、夜不能寐已近一個月。

3 評估與診斷

患者目前的主要問題是：情緒低落、煩躁，焦慮緊張，睡眠障礙，有孤獨(dú)的危險。

護(hù)理診斷：

（1）焦慮。診斷依據(jù)：1）生理方面：失眠多夢、夜不能寐 。2）情緒方面：憂郁，哭泣，退縮，不主動與人來往。3）認(rèn)識方面：對外界事物不關(guān)心，不能面對現(xiàn)實(shí)。以前患者主要與老伴交流，平時忙于干活而疏與子女鄰居溝通，沒有特別要好的鄰居或朋友，老伴的突然離去使她覺得“天突然塌了”。

（2）精神困擾。診斷依據(jù)：有情緒和行為異常。性格較內(nèi)向，對丈夫的依賴性很強(qiáng)，易于緊張、焦慮，往往容易看到事情消極的一面。面對心理應(yīng)激因素，患者產(chǎn)生了“活著沒有意思、不如與丈夫一起走、免得連累子女”的錯誤認(rèn)知。

（3）睡眠形態(tài)紊亂。診斷依據(jù)：白天昏昏沉沉，晚上睡不著且不敢一人獨(dú)睡，經(jīng)常做噩夢。

（4）有孤獨(dú)的危險。診斷依據(jù)：與子女分開居住。盡管子女都比較孝順、關(guān)心，爭著動員母親到自己家里居住，但由于患者近20年極少出門，更沒有在子女家留過宿。子女動員不了她，只好每周利用休息時間輪流回家看望、照顧，平時主要靠電話聯(lián)系。與鄰里交往不多，又沒什么興趣愛好，丈夫去世，維護(hù)心理平衡的資源較少。

4 護(hù)理目標(biāo)

和患者及其女兒共同商定了護(hù)理目標(biāo)。

近期的目標(biāo)是：緩解低落緊張焦慮情緒，逐步提高患者生活自理能力。

遠(yuǎn)期的目標(biāo)是：幫助患者克服對家人和他人的依賴，協(xié)助患者轉(zhuǎn)變成為一個獨(dú)立自主的人，幫助患者積極應(yīng)對生活瑣事，促進(jìn)心理健康和人格完善。

5 護(hù)理過程

護(hù)理過程分為三個階段。

第一階段，通過傾聽、交談來建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓其感受到被接納、被尊重的信任感，為護(hù)理指導(dǎo)的順利進(jìn)行打下基礎(chǔ)，同時也能初步了解患者的情況，例如患者的生活、社會交往情況，探究其問題的表現(xiàn)、形成原因以及患者主要的人格特征、成長經(jīng)歷、成長過程中家庭背景，社會支持系統(tǒng)情況。

第二階段：運(yùn)用心理學(xué)來分析問題，探究原因。

針對其情緒困擾原因，護(hù)理人員和患者直接進(jìn)行討論。培養(yǎng)做家務(wù)的興趣，試著做簡單家務(wù)。在探討過程中，患者肢體動作逐漸增加，臉部表情有所變化，逐步轉(zhuǎn)向能與人主動交流。

護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)：采用規(guī)定動作的方法。每天晚飯后由女兒記錄當(dāng)天做家務(wù)的內(nèi)容與時間，并安排第二天上午做家務(wù)活的內(nèi)容，要求下午看電視時不能靠在沙發(fā)上，手捏健康球或者沙袋，想睡覺就起來走一走，每天由女兒或者女婿陪同看電視至晚10時左右。周末，女兒全家陪同到附近景點(diǎn)游覽。當(dāng)再次出現(xiàn)緊張的情緒狀態(tài)時，運(yùn)用暗示的方法，比如反復(fù)說"不要緊張，放松一一放松一同時結(jié)合呼吸，使自己平靜下來。

第三階段：調(diào)整認(rèn)知、促進(jìn)健康。

經(jīng)過多次溝通，患者反映自己的情緒狀況比以前好，基本上白天不坐著睡覺，做噩夢的次數(shù)也少了。根據(jù)其記錄的情況看，家務(wù)活——洗碗、洗拖鞋、洗衣架，擦桌子、擦席子，曬衣服、收衣服，看電視的注意力集中時間日趨增長。

（1）在上述基礎(chǔ)上調(diào)整患者的錯誤認(rèn)知。并不斷向她灌輸幸福觀，不斷鼓勵她，另外子女也從來不責(zé)怪埋怨患者，并表示要輪流接她去居住，終于使患者情緒逐步得到好轉(zhuǎn)。

（2）抓住閃光點(diǎn)，增強(qiáng)自信心?；颊邜矍鍧崳畠汉团鼍兔刻彀才鸥阈l(wèi)生的活讓她做，洗廁所、洗抹布，擦桌子、擦席子等，并說我們工作忙需要她的幫助，使她體會到自己的價值。

快結(jié)束時，患者覺得自己真的想明白了?！澳芑钪切腋５?，要爭取多活一天，看看世界的變化，看看孫輩們一個個找到好工作”。

6 效果評估

患者自我評估：通過護(hù)理指導(dǎo)，自我感覺情緒有了明顯好轉(zhuǎn)，心情較好，能適應(yīng)與子女一起生活，失眠、多夢的現(xiàn)象消失。

觀察評估：近期目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，患者基本消除或緩解了緊張焦慮情緒，由此而產(chǎn)生的焦慮緊張、常常失眠、多夢等問題已基本解決。最終目標(biāo)方面：患者對自己看待問題的認(rèn)知偏差有一定的認(rèn)識，并已經(jīng)進(jìn)行了調(diào)整，心理健康水平有所提高。