張 威

(云南省大理州人民醫(yī)院放射科 671000)

循證影像學(xué)指的是在醫(yī)學(xué)影像診斷或介入治療時(shí)，遇到疑問(wèn)或困難，醫(yī)師查閱資料的基礎(chǔ)上結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)尋找解決問(wèn)題的最佳辦法［1］。其主要原則是重視證據(jù)，并將最佳研究結(jié)果與臨床實(shí)踐相結(jié)合。其步驟為提出問(wèn)題—檢索文獻(xiàn)—篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)—評(píng)價(jià)資料、得出結(jié)論?，F(xiàn)今，在肺部疾病影像診斷中，EBM主要用于診斷肺栓塞、非小細(xì)胞癌分期以及篩查肺癌等。

1 對(duì)象與方法

1.1 篩選對(duì)象 從各大電子數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行信息檢索，篩選相似文獻(xiàn)。外文庫(kù)主要為Pubmed、Medline、Embase以及 Cochrane等，中文庫(kù)主要為 CNKI、CBM、萬(wàn)方以及中國(guó)期刊網(wǎng)等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 診斷試驗(yàn)的 Meta分析法，以SROC法予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞的影像診斷肺栓塞屬于心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病，排名第3，其誤診率與病亡率很高。未予診治者病亡率達(dá)20%—30%，確診接受治療者在2%—8%，因此明確診斷肺栓塞可有效降低其病亡率。那么，什么是肺栓塞的首選診斷方法?如何準(zhǔn)確診斷?結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)的患病幾率有多大?若MSCT CTPA顯陰性，肺栓塞疑似者不經(jīng)抗凝的預(yù)后會(huì)怎樣?一系列問(wèn)題都存在爭(zhēng)議，所以很多人從EBM開(kāi)始分析，以提供最好的臨床指導(dǎo)依據(jù)。

2.2.1 檢索1990年—2013年關(guān)于肺栓塞診斷的頂級(jí)外文文獻(xiàn)，篩選得62篇。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)CTPA為金標(biāo)準(zhǔn);(2)有前瞻性;(3)雙盲法分組研究;(4)有可計(jì)算陽(yáng)性、陰性似然比的數(shù)據(jù)。Meta分析得 (1)陽(yáng)性似然比加權(quán)為V/P顯像18.3，螺旋CT 24.1，下肢靜脈超聲 16.2;(2)陰性 V/P 顯像0.05，CT 聯(lián)合超聲 0.04，D2 二聚體(500ug/L 以下)0.08。若驗(yàn)前概率較高，且驗(yàn)后概率大于85%時(shí)，陽(yáng)性結(jié)果表明有肺栓塞;反之，驗(yàn)前概率較低且驗(yàn)后概率在5%以下時(shí)，結(jié)果為陰性則可排除。

2.1.2 DSA是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但具創(chuàng)傷性，目前CTPA成為無(wú)創(chuàng)檢查中最精準(zhǔn)的診斷手段。EBM結(jié)果顯示:CTPA敏感性為75.2%，特異性為90.9%，SROC線下面積達(dá)95.0%，此結(jié)果與崔云［2］報(bào)道高度一致?？梢?jiàn)在肺栓塞的診斷中，CTPA的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性均很高，可作為診斷首選。同時(shí)崔云還對(duì)CTPA陰性、不行抗凝的肺栓塞疑似者的預(yù)后做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論為安全。

2.2 非小細(xì)胞癌的影像學(xué)分期 治療非小細(xì)胞癌的關(guān)鍵是準(zhǔn)確分期，手術(shù)能否成功主要由病變有無(wú)轉(zhuǎn)移決定。無(wú)轉(zhuǎn)移病人的5年生存率可達(dá)50%，否則約20%。常規(guī)CT無(wú)法很好判別病變性質(zhì)，而縱隔鏡有創(chuàng)傷性。近來(lái)18FDG—PET無(wú)創(chuàng)檢查愈發(fā)被關(guān)注。篩選的23篇文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)18FDG—PET與CT的敏感性、特異性及危險(xiǎn)度，發(fā)現(xiàn)前者分別為86%、91% 和73.5，后者分別為60%、76%和5.4。二者 SROCQ3 值為 0.9 與 0.7，差異均有明顯差異(P＜0.05)。前者準(zhǔn)確度更高。

2.3 肺癌的篩查Ⅰ期肺癌病人術(shù)后5年的生存率雖然可至70%，但肺癌早期病人通常無(wú)明顯臨床癥狀，只有10%左右能夠被發(fā)現(xiàn)。因此，要提高其生存率，如何進(jìn)行肺癌的早期準(zhǔn)確篩查是目前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。董碧蓉，何萍［3］在《從循證醫(yī)學(xué)角度談早期肺癌的篩查》一文從EBM角度闡述了常規(guī)胸片、痰細(xì)胞學(xué)檢查以及低劑量CT在肺癌篩查中的作用。胸片篩查或痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查與之結(jié)合都無(wú)法提高肺癌病人的存活率，而低劑量CT雖然可以測(cè)到大部分早期肺癌，但存在明顯的缺陷，其研究?jī)H限于觀察性試驗(yàn)，且存在過(guò)度診斷的不足。查閱文獻(xiàn)，共篩選出6個(gè)隨機(jī)和1個(gè)非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，共納入91348名肺癌篩選者，EBM結(jié)果顯示:胸片的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.11，胸片+痰細(xì)胞學(xué)檢查的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.88。綜上，胸片或痰細(xì)胞學(xué)檢查不僅不能降低病人的死亡率，重復(fù)X線胸片還對(duì)人體有害，不推薦用于肺癌篩查。而低劑量螺旋CT可作為篩查早期肺癌的推薦方法。EBM共篩的19篇文獻(xiàn)，共6724名納入對(duì)象，對(duì)其敏感性、特異性、危險(xiǎn)性進(jìn)行加權(quán)匯總，并做出ROC曲線計(jì)算其面積。結(jié)果顯示(1)B0(發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié))標(biāo)準(zhǔn):Kappa值為0.065，敏感性為 68.6%，特異性為70.8%，ROC線下面積為77.8%;(2)B5(結(jié)節(jié)直徑≥5 mm)標(biāo)準(zhǔn):Kappa值為0.142，敏感性為72.1%，特異性為81.6%，ROC線下面積為94.9%;(3)B10(結(jié)節(jié)直徑≥10 mm)標(biāo)準(zhǔn):Kappa值為0.503，敏感性為 64.4%，特異性為 96.1%，ROC線下面積為54.7%。其中B5與B10的危險(xiǎn)性分別為1.11與1.66。結(jié)論為用低劑量螺旋CT進(jìn)行早期肺癌篩查以B5標(biāo)準(zhǔn)最合理，但其具體篩查效果的有效性還有待深入考察。

3 小結(jié)

總之，循征醫(yī)學(xué)越來(lái)越多地被應(yīng)用到肺部疾病影像診斷中，近年來(lái)也取得了一定的進(jìn)展，但我國(guó)EMB發(fā)展仍較為落后，診斷性試驗(yàn)的數(shù)量與質(zhì)量還有待提高。

［1］ 高培毅，薛愛(ài)華.重視和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)影像學(xué).中華放射學(xué)雜志，2001，35:565.

［2］ 崔云.循證醫(yī)學(xué)在肺部疾病影像診斷中的應(yīng)用進(jìn)展.臨床放射學(xué)雜志，2007，26(10):1050-1052.

［3］ 董碧蓉，何萍.從循證醫(yī)學(xué)角度談早期肺癌的篩查.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)，2009，4:419.