張欣華

(黑龍江省大慶市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 163515)

急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔，稱為急性彌漫性腹膜炎，需要立即治療腹膜炎癥及原發(fā)病灶。對于空腔臟器傷破裂所致腹膜炎，應(yīng)注意在處理十二指腸損傷時，需切開后腹膜，清除胰液、膽汁，然后置引流，對十二指腸斷裂傷還是造瘺引流為好，小腸損傷常在早期即出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，彌漫性腹膜炎的治療原則是清除病灶，減少污染，治療殘余感染和預(yù)防感染復(fù)發(fā)。

1 護理評估

1.1健康史評估病人既往有無胃、十二指腸潰瘍病及闌尾炎、腹部外傷或腹部手術(shù)史;評估有無嗜煙、酗酒等不良生活習(xí)慣以及發(fā)病前有無飽食、劇烈活動等誘因;評估有無肝炎等傳染病接觸史。對小孩要特別注意有無腎病、猩紅熱等抵抗力降低及營養(yǎng)不良的情況。了解病史對腹膜炎的診斷、病情判斷等有重要意義。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀 腹膜炎癥狀依病因而有不同。由空腔臟器破裂、穿孔引起者，發(fā)病較突然;因闌尾炎等引起者多先有原發(fā)病癥狀，以后才逐漸出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。(1)腹痛:是最主要的臨床表現(xiàn)，為全腹痛，以原發(fā)部位病灶最為明顯。(2)腹脹:導(dǎo)致腸麻痹，腸腔內(nèi)積血、積液之后，以全腹脹為主。(3)胃腸道反應(yīng):最初系腹膜受刺激引起的反射性惡心、嘔吐。并發(fā)麻痹性腸梗阻時，可發(fā)生持續(xù)性嘔吐。(4)感染中毒癥狀:病人多有高熱、脈快、氣促、大汗，甚或出現(xiàn)感染性休克，常伴水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。

1.2.2 體征 病人多呈急性病容，常取仰臥位，雙下肢屈曲，不喜動。腹部拒按，體征隨腹膜炎的輕重、早晚和原發(fā)病因而有所變化。(1)望診:腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失。(2)觸診:腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，稱為腹膜刺激征。以原發(fā)病灶處最明顯。胃腸、膽囊穿孔時可呈“板狀腹”。(3)叩診:因胃腸脹氣而呈鼓音;腸胃穿孔時，腸內(nèi)氣體移至膈下，可使肝濁音界縮小或消失;腹腔內(nèi)積液較多時，移動性濁音呈陽性。(4)聽診:腸鳴音減弱或消失，系腸麻痹所致。

1.3輔助檢查血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比值升高。血生化檢查有脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。腹部X線檢查可見大小腸普遍脹氣或多個液氣平面的腸麻痹征象。

1.4治療原則急性腹膜炎的治療分為手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要適用于原發(fā)性腹膜炎;急性腹膜炎原因不明，病情不重，全身情況較好;炎癥已有局限化趨勢，癥狀有所好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療主要適用于腹腔內(nèi)病變嚴重，腹膜炎重和腹膜炎原因不明，無局限趨勢;病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹或中毒癥狀明顯，甚至出現(xiàn)休克者，經(jīng)短期(一般不超過8～12小時)非手術(shù)治療癥狀及體征不緩解反而加重者。其治療原則是:處理原發(fā)灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使腹腔膿性滲出液盡早局限、吸收。

2 護理操作

2.1急診手術(shù);控制感染;抗休克。

2.2注意病情變化，觀察生命體征。(1)體位:平臥位或?qū)⑸仙砗拖轮魈Ц?50左右。(2)禁飲食。(3)胃腸減壓。(4)輸液擴容。(5)以正確方法使用抗生素及甲硝唑。(6)給針刺止痛，手術(shù)確定后可用鎮(zhèn)痛藥。(7)做好心理護理。(8)口腔護理、生活護理等。(9)必要的術(shù)前準備，如備皮、藥的皮試、常規(guī)實驗室檢查等。

3 術(shù)后護理

(1)體位。麻醉清醒后取半臥位，不僅有利于滲液的積聚、充分引流和局限炎癥，而且有利于減少腹腔內(nèi)臟對橫膈的壓迫和改善通氣等。鼓勵病人經(jīng)?；顒与p腿，對防止下肢深靜脈血栓和壓瘡具有有益作用。(2)繼續(xù)禁食、胃腸減壓。待腸功能逐漸恢復(fù)、肛門排氣后，方可拔除減壓管，并開始進食、水。禁食期間做好口腔護理。(3)監(jiān)測病情。觀察病人血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。加強巡視，傾聽病人主訴，注意腹部體征的變化。(4)營養(yǎng)支持。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，提高防御能力。(5)做好傷口的護理。預(yù)防傷口污染和感染，觀察切口敷料是否干燥，有滲血、滲液時及時更換。對于腹脹明顯的病人可加用腹帶，以使病人舒適和防止傷口裂開。如發(fā)現(xiàn)傷口異常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以控制感染。(6)腹腔引流管的護理。向病人及家屬解釋引流管的目的，隨時觀察記錄引流液的性質(zhì)和量，經(jīng)常擠壓引流管，以防血塊或膿痂堵塞，保持腹腔引流通暢，預(yù)防腹腔內(nèi)殘余感染。(7)并發(fā)癥的觀察及護理。觀察有無腹腔殘余膿腫，如病人有體溫持續(xù)不退或下降后又升高、白細胞計數(shù)升高等全身中毒癥狀以及腹部局部體征的變化、排便次數(shù)增多等，提示有殘余膿腫，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。腸梗阻:這是由于腹膜炎滲出液中未被吸收的纖維蛋白使腸袢相互粘著、扭曲成角而形成完全性腸梗阻。多系統(tǒng)器官功能不全(MSOF):在嚴重腹腔感染的病例，MSOF的發(fā)病率很高。