聞 慧

(黑龍江省鶴崗礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 154100)

我院自2010年4月至2013年12月，對(duì)輸尿管結(jié)石患者，其中33例采用氣壓彈道碎石處理，一次碎石成功28例，成功率84.85%，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組33例，男23例，女10例。年齡15～78歲平均40歲。病程1d～3.5年，其中輸尿管上段結(jié)石33例，中段29例，下段4例。左側(cè)17例，右側(cè)15例，雙側(cè)1例，結(jié)石橫徑3mm～10mm，縱徑5.5mm ～15mm。

1.2 方法采用硬外麻醉或硬外聯(lián)合麻醉，取截石位，硬脊膜外麻醉后，取截石位。采用Wolf F8～9.8輸尿管硬鏡、EMS氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵。在電視監(jiān)視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，找到尿道開口后，插入輸尿管導(dǎo)管，循導(dǎo)管進(jìn)鏡至輸尿管腔內(nèi)，在液壓泵灌注下保持視野清楚。窺及結(jié)石后，從輸尿管鏡工作道插入1.0 mm氣壓彈道碎石探針，啟動(dòng)空氣壓縮泵1.5～2.0 kPa，連發(fā)脈沖將結(jié)石粉碎。結(jié)石盡可能粉碎至2～3 mm以下，有輸尿管息肉者用鱷嘴鉗鉗夾取出，根據(jù)結(jié)石粉碎情況放置內(nèi)、外支架管引流，外支架管采用輸尿管導(dǎo)管通過膀胱留置尿管共同外接引流袋引流尿液，3～5 d拔除，內(nèi)支架管采用F5或F6雙J管，術(shù)后2～4周拔出雙J管。3例結(jié)石被水沖至腎盂內(nèi)，留置支架管待病人恢復(fù)后行ESWL。術(shù)后給予抗感染治療。在操作過程中，如果輸尿管開口狹窄者則先行金屬橄欖頭型擴(kuò)張器擴(kuò)張，要注意當(dāng)鏡進(jìn)入輸尿管減沙灌注泵水流，以結(jié)石不發(fā)生移動(dòng)，視野清晰為準(zhǔn)，觀察結(jié)石大小，與輸尿管粘膜是否粘連，有無炎性息肉增生。

2 結(jié)果

小部分患者術(shù)后，有輕度肉眼血尿，及尿痛等癥狀，經(jīng)休息及服藥后消失。本組病例中，有5例術(shù)后出現(xiàn)急性腎盂腎炎，患例腰痛，伴畏寒，發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后痊愈。15例出現(xiàn)腎絞痛，均給予止痛，解痙處理后癥狀緩解，1例出現(xiàn)嚴(yán)重血尿，2例膀胱沖冼后癥狀消失，1例出現(xiàn)排尿困難，行膀胱鏡清除血塊。

3 討論

3.1 目前輸尿管鏡廣泛應(yīng)用于泌尿系上尿路結(jié)石治療中，Eswl已使大多數(shù)結(jié)石病人免于手術(shù)的痛苦，可以作好輸尿管結(jié)石的首選方法，也有其缺點(diǎn)(1)年輕女性輸尿管下段結(jié)石Eswl治療時(shí)，多次X線照射定位可能損害卵巢功能，導(dǎo)致不育。(2)當(dāng)結(jié)石輸尿管粘膜粘連，息肉包裹時(shí)，Eswl治療無效果。(3)患者過于肥胖使沖擊波焦點(diǎn)不能達(dá)到結(jié)石，陰性結(jié)石定位不準(zhǔn)，輸尿管鏡可起診斷及治療作用。對(duì)Eswl治療失敗、治療不徹底，及形成輸尿管石街，輸尿管鏡有明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于輸尿管不同位置結(jié)石的選擇可不同，對(duì)于上段結(jié)石，在輸尿管鏡碎石過程中，很容易上移至腎。

3.2 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石主要機(jī)械能集中在結(jié)石，將結(jié)石擊碎，沒有液電碎石及超聲碎石的熱效應(yīng)，對(duì)組織幾乎沒有損害，與液電超聲碎石相比，設(shè)備技術(shù)簡(jiǎn)單，損傷少，價(jià)格低廉，廣泛的應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院。我院經(jīng)多年臨床應(yīng)用，一次碎石成功率84.85%，與黃莆初等報(bào)道相似，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)成功的關(guān)鍵是順利插入輸尿管鏡及適當(dāng)固定結(jié)石。若有輸尿管口狹窄，需旋轉(zhuǎn)鏡體，用導(dǎo)管挑起管口上唇或側(cè)邊，暴露輸尿管腔及引導(dǎo)物，順著管道慢慢進(jìn)鏡，遇到輸尿管彎曲可改變身體的體位，遇有炎癥性息肉，可用異物鉗摘除，遇有輸尿管收縮可暫停片刻。在進(jìn)鏡過程中，務(wù)必看清輸尿管腔及引導(dǎo)物，否則容易引起輸尿管損傷，嚴(yán)重使輸尿管穿孔，如果發(fā)生輸尿管穿孔，應(yīng)立即停止操作，是否決定開放手術(shù)，可根據(jù)穿孔位，大水及灌液尿外滲情況而定，如決定保守治療，應(yīng)留置雙J管確保雙J管位置正常。

3.3 防止結(jié)石被沖入腎盂是重要環(huán)節(jié)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后應(yīng)降低灌注壓，以免灌注壓過高將結(jié)石沖入腎盂。可采用鹽水高度40cm低灌注壓灌注，維持結(jié)石上下方壓力平衡，此方法可明顯減少結(jié)石上移。碎石時(shí)應(yīng)將探針尖端接觸到結(jié)石側(cè)方，并將結(jié)石輕壓向一側(cè)輸尿管壁碎石時(shí)可防止結(jié)石上移。如結(jié)石上移至腎盂口，可用異物鉗將結(jié)石下拉，再行碎石。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石對(duì)輸尿管中、下段結(jié)石碎石率明顯高于輸尿管上段碎石率，應(yīng)為中下段輸尿管結(jié)石的首選。因?yàn)檩斈蚬苤?、下段結(jié)石部位低，手術(shù)操作容易，輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)行程較短，對(duì)輸尿管損傷小，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)小。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，目前多數(shù)學(xué)者對(duì)上段結(jié)石主張采用ESWL治療或在ESWL配合下行輸尿管鏡綜合治療。我們的體會(huì)首選ESWL治療，若1～2次治療無效，可改用輸尿管鏡氣壓彈道碎石。

輸尿管鏡碎石主要的并發(fā)癥為術(shù)后血尿，腎絞痛及發(fā)熱，嚴(yán)重輸尿管的穿孔。細(xì)心、輕柔熟練手術(shù)操作是減少并發(fā)癥的前提。本組中尿痛，血尿，腎絞痛等癥狀，考慮與手術(shù)損傷及灌注液壓力過高，造成腎實(shí)質(zhì)，返流有關(guān)。通過適當(dāng)?shù)男菹?，抗炎等?duì)癥治療，都能痊愈。

總之，與各種方法治療輸尿管結(jié)石相比較，我們體會(huì)到輸尿管鏡碎石術(shù)雖然有一定并發(fā)癥，熟練操作是可避免的，對(duì)中、下段輸尿管結(jié)石是一種十分有效而安全的治療方法。