陳根風(fēng)

(江蘇省泰州市興化人民醫(yī)院 225700)

顱內(nèi)動脈瘤(Intracranial Aneurysm)是由于腦 動脈局部異常改變，導(dǎo)致動脈內(nèi)腔局部擴(kuò)張，所產(chǎn)生的血管壁的瘤樣突起，多呈囊性、球形，瘤壁極薄，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失，動脈瘤出血常致患者殘疾或死亡，是中老年人的一種常見病與多發(fā)病。臨床上常以手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞動脈瘤治療，為提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，防止再出血，加強(qiáng)患者的圍術(shù)期護(hù)理有著非常重要的意義。

1 臨床資料

2011年7月至2013年12月在氣管插管全身麻醉下行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)31例，其中女性17例，男性14例，年齡35-73歲。在手術(shù)顯微鏡下分離出載瘤動脈、動脈瘤瘤頸，后根據(jù)動脈瘤的大小，形狀，瘤頸的寬度，動脈瘤的朝向等，選擇合適的動脈瘤夾，將動脈瘤夾閉。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 顱內(nèi)動脈瘤患者可因情緒波動、過度緊張、興奮、悲傷等情緒變動而破裂危及生命，在護(hù)理過程中要設(shè)法減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，主動向家屬及意識清醒的患者詳細(xì)介紹手術(shù)目的、麻醉方法、大致手術(shù)過程、注意事項(xiàng)等，以減輕患者及家屬的心理壓力，使其以積極的心理狀態(tài)配合手術(shù)［1］。

2.1.2 病情觀察 注意觀察患者病情及生命體征，每1 h觀察1次意識、瞳孔、對光反射、肢體活動、心率、呼吸及血壓等變化。

2.1.3 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素且宜消化的高營養(yǎng)飲食。

2.1.4 注意事項(xiàng) 囑患者絕對臥床休息，避免聲光刺激，避免情緒激動，戒煙、酒，禁辛辣食物，禁用力排便，避免用力咳嗽，手術(shù)前晚保證充足睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢送患者回ICU，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格觀察觀察患者生命體征的變化;保證呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物;給予患者面罩吸氧6-8 L/min;高熱患者做好降溫處理;嚴(yán)格控制血壓，根據(jù)血壓監(jiān)測情況及時(shí)調(diào)整降壓藥，保持血壓穩(wěn)定;正確安排補(bǔ)液順序，保證補(bǔ)液通暢，記錄24小時(shí)出入量，保證出入量、水電解質(zhì)平衡。

2.2.1 體位護(hù)理 麻醉未醒時(shí)給予平臥位，保持呼吸道通暢，清醒后搖高床頭20°-30°，以利于腦靜脈回流，防止腦水腫［2］。術(shù)后盡早加強(qiáng)翻身叩背，協(xié)助患者每2 h翻身1次，保持床單位平整，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。定時(shí)吸痰、叩背，防止肺部感染。

2.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后當(dāng)日禁食，次日給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。飲食以清淡、營養(yǎng)豐富、富含纖維素的食物為主［3］。忌食辛辣食物，以免刺激性咳嗽引起顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)出血的危險(xiǎn)。

2.2.3 癥狀護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、四肢活動并及時(shí)記錄，尤其是血壓的變化?？刂蒲獕涸?40-150/80-90mmHg之間，血壓過高會造成手術(shù)部位血管破裂引起再出血，血壓過低則會造成腦缺血、腦梗死。保持病室環(huán)境安靜，避免情緒激動;保證大小便通暢，防止因便秘或尿潴留引起患者躁動;進(jìn)食不宜過快，防止嗆咳、誤吸等均有助于控制血壓的波動。觀察有無癲癇發(fā)作，做好安全護(hù)理。遵醫(yī)囑使用20%甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生。

2.2.4 切口及腦室外引流管護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口及引流管的情況，保持切口敷料外觀整潔干燥，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕應(yīng)及時(shí)更換。妥善固定腦室外引流管，躁動者予以約束帶或使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)順行擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲，保證引流管通暢，控制引流液量在150-300ml/h，引流高度為額上10-15cm。觀察有無波動，通過調(diào)節(jié)引流高度來控制引流液量。嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，防止顱內(nèi)感染，定時(shí)腦室引流袋。觀察腦脊液情況，引流液為鮮紅、粘稠可能有活動性出血或引流液顏色為粉紅色呈水樣液，懷疑為血性腦脊液，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，每2天留取腦脊液送檢常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理(1)動脈瘤破裂出血:多因血壓波動引起，應(yīng)采取措施避免一切引發(fā)血壓驟升的因素。術(shù)后使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測血壓24～72小時(shí)，每30分鐘測量并記錄血壓變化。瘤體破裂早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、頸強(qiáng)直，出現(xiàn)上述情況須立即報(bào)告醫(yī)師，并密切觀察瞳孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腦疝的征象，做好急診開顱手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。(2)急性顱內(nèi)水腫:嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況，注意有無頭痛、意識進(jìn)行性加重伴雙側(cè)瞳孔不等大，應(yīng)即刻報(bào)告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇，甘露醇不僅可脫水、降低顱內(nèi)壓，還可以增加腦血流量，保護(hù)腦組織。靜脈滴注要快速，250ml甘露醇在20-30min內(nèi)滴完，應(yīng)避免滲出或漏出血管外。(3)腦血管痙攣:術(shù)后患者的意識變化為首要或主要表現(xiàn)，還可有顱內(nèi)壓升高、一側(cè)肢體活動障礙、失語癥等［4］。應(yīng)密切觀察患者意識、生命體征變化。遵醫(yī)囑正確應(yīng)用尼莫地平靜脈泵入，尼莫地平為鈣離子拮抗劑，主要作用為擴(kuò)張腦血管和增加腦供血，可有效地預(yù)防腦血管痙攣。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如血壓下降、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、低熱、多汗、皮疹等。靜脈給藥時(shí)，使用配備的聚乙烯導(dǎo)管，注意避光。(4)動脈瘤栓塞、腦梗死:術(shù)后早期嚴(yán)密觀察病人的語言、運(yùn)動和感覺功能的變化，經(jīng)常與病人交流，囑其回答簡單問題或活動肢體，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并進(jìn)行處理。如發(fā)生一側(cè)肢體無力、偏癱、失語甚至神志不清，應(yīng)考慮有腦梗死的可能，需及時(shí)行抗凝治療。在使用抗凝藥物期間，應(yīng)監(jiān)測出、凝血時(shí)間，調(diào)整抗凝藥物劑量，密切觀察牙齦、結(jié)膜、皮膚有無出血點(diǎn)。(5)預(yù)防消化道出血術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，同時(shí)注意大便顏色、性質(zhì)，留置胃管者應(yīng)注意觀察胃液性質(zhì)，同時(shí)應(yīng)用抗酸藥物保護(hù)胃腸粘膜。

2.2.6 心理護(hù)理 手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)仍使患者感到預(yù)后不測，經(jīng)常會出現(xiàn)焦慮不安，心情煩躁等不良情緒對康復(fù)不利。患者雖能順從地執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理，但缺乏信心。應(yīng)經(jīng)常與患者溝通，耐心講解病情，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者更好地配合治療及護(hù)理。部分患者在住院治療過程中，因得到親人、家庭和醫(yī)務(wù)人員多方面的關(guān)照，一定程度七使其產(chǎn)生了依賴心理，缺乏自立、自強(qiáng)信心。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者主動進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉，使其認(rèn)識到身體康復(fù)訓(xùn)練的重要性，消除其依賴心理。

3 結(jié)論

顱內(nèi)動脈瘤是因顱內(nèi)某部位的動脈管壁局限擴(kuò)大的腦血管疾病，多因動脈壁局部薄弱和血流沖擊而成，極易破裂。一旦破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，或者流入腦室，導(dǎo)致腦室內(nèi)積血，可造成腦組織受壓和破壞、腦血管痙攣、腦積水等嚴(yán)重的后果，病死率及致殘率極高［5］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的患者中，多數(shù)不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。及早手術(shù)可提高生存質(zhì)量，降低病死殘率。因此，減少和預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤破裂的發(fā)生，及發(fā)病后進(jìn)行夾閉術(shù)治療的圍術(shù)期的護(hù)理技術(shù)，對挽救患者生命及提高生存質(zhì)量有重要意義。術(shù)前良好的心理、生理準(zhǔn)備，使患者能最優(yōu)化的耐受手術(shù)，術(shù)后對患者的意識、瞳孔、反射、感覺及運(yùn)動等方面進(jìn)行觀察和判斷，對睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)通過GCS昏迷評分法判斷患者的意識狀態(tài);給予床旁心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，尤其是血壓，保持血壓穩(wěn)定。保持呼吸道通暢，減少躁動、便秘、尿潴留、嗆咳等各種誘發(fā)因素，積極預(yù)防術(shù)后繼發(fā)出血、腦水腫腦血管痙攣等并發(fā)癥。良好的心理輔導(dǎo)，使患者獲得戰(zhàn)勝病魔的信心，這些有效的護(hù)理措施是使患者早日恢復(fù)，獲得健康的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 姚文英.23例顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉術(shù)的術(shù)中配合與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(2):169-171.

［2］ 高潔.1例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者夾閉術(shù)的術(shù)后護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(28):2695-2696.

［3］ 李海霞.顱內(nèi)動脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27(11):1396-1397.

［4］ 劉霞，王美芝，劉梅花，等.顱內(nèi)動脈瘤186例夾閉術(shù)后的護(hù)理［J］.山東醫(yī)藥，46(15):11.

［5］ 王忠成.神經(jīng)外科學(xué)［M］.湖北科學(xué)技術(shù)出版社.