齊 杰(黑龍江省建三江人民醫(yī)院 156300)

呼吸系統(tǒng)疾病是老中青年人的常見性疾病，抗菌治療常做為首選，如何嚴(yán)格掌握各種藥物的適應(yīng)證，正確、合理使用抗生素對(duì)減少耐藥菌產(chǎn)生，避免和積極處理二重感染，改善呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)后的有關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 聯(lián)合用藥

1.1 聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 (1)病原菌未明的重癥肺部感染，選用藥物的抗菌譜宜廣，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果再做藥物調(diào)整;(2)單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重或耐藥菌感染;(3)單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染;(4)較長期應(yīng)用抗菌藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐藥者。

1.2 聯(lián)合用藥的方法抗生素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，宜采用殺菌劑與殺菌劑合用，或抑菌劑與抑菌劑合用。如青霉素或先鋒霉素V與丁胺卡那霉素，可獲得協(xié)同作用。因氨基糖甙類抗生素作用于菌體內(nèi)的核糖體，影響基蛋白質(zhì)的合成，而青霉素及頭孢菌類則主要是阻礙了細(xì)胞壁的合成，破壞其完整性，從而有利于氨基糖甙類抗生素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加其抗菌效果。但作用方式相同的抗生素聯(lián)合用藥，可增加毒性。殺菌劑與抑菌劑的合用，在多數(shù)情況下呈相加作用，但有時(shí)呈無關(guān)拮抗作用。如磺胺藥與TMP合用，可取得協(xié)同作用。抑菌劑的合用有時(shí)可呈拮抗現(xiàn)象。

2 抗生素的選擇

2.1 呼吸系統(tǒng)疾病，如果病情危急而致病菌尚未查明時(shí)，不必等候細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，可痰液直接涂片進(jìn)行革蘭氏染色鏡檢，明確細(xì)菌種類，作為首選治療藥物的參考指標(biāo)。在應(yīng)用抗生素之前送痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為抗生素的合理應(yīng)用提供依據(jù)，并可為二重感染提供線索。但由于所檢部位的含菌量低，或留取痰液標(biāo)本方法不正確，或先行治療，常導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病情、年齡、全身狀況，肝功能，藥物抗菌譜及以往的用藥等情況加以分析，加以選擇，勿受陰性結(jié)果的約束。較輕的感染可選用一種抗生素，嚴(yán)重感染可選用兩種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用。因?yàn)閮煞N或兩種以上的抗生素如果配伍合理，聯(lián)合應(yīng)用，可擴(kuò)大抗菌范圍，增加抗菌效能，同時(shí)又可減少單一藥物的劑量。對(duì)危重急性期病人采用靜脈給藥，危重期過后改用口服給藥。阿莫西林、頭孢氨芐和頭孢拉定、復(fù)方SMZTMP、甲硝唑，克林霉素及氟喹諾酮類等抗菌口服吸收則在80-90%以上。選用某種藥物后，一般需要觀察2-3日，療效不佳，可改用其它抗生素，但不可頻繁更換。對(duì)年老體弱或期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑者，容易合并真菌感染，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，積極處理二重感染。有多種抗生素可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，尤其是青霉素、對(duì)青霉素出現(xiàn)過敏者，應(yīng)用頭孢菌素也可出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)。用藥時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史?；前奉愃幬锖吐让顾乜梢种圃煅到y(tǒng)、發(fā)生再生障礙性貧血。紅霉素、新霉素、頭孢菌素可使粒細(xì)胞減少或血小板減少。用藥過程中應(yīng)每周或隔日查血象。氨基糖甙類抗生素及多粘菌素可引起第八對(duì)腦神經(jīng)損傷或腎功能損傷。有些抗生素可發(fā)生藥物熱(如青霉素G，氨節(jié)青霉素、新生霉素、頭孢菌素、二性霉素B等)。一般藥物熱發(fā)生在臨床用藥的初期，多數(shù)在10日之內(nèi)。紅霉素、新生霉素、二性霉素B、環(huán)丙沙星可致肝臟、腎臟損害。因此應(yīng)定期查肝、腎功能。老人用藥劑量應(yīng)偏小。

2.2 急性支氣管炎可為自限性，通常有病毒感染參與其病程，常見細(xì)菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等。主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽、咳痰、發(fā)熱及咳嗽時(shí)胸骨后疼痛?，F(xiàn)階段我國大多數(shù)急性支氣管炎患者都接受了抗生素治療。有研究表明，全身癥狀輕、無基礎(chǔ)病的患者或吸煙患者應(yīng)用抗生素治療急性支氣管炎，不能有效地緩解其癥狀和縮短咳嗽病程，且還增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，與抗生素副反應(yīng)及產(chǎn)生耐藥性的社會(huì)代價(jià)相比，患者一般情況好，全身癥狀輕，無基礎(chǔ)病，即使在有痰的情況下，應(yīng)用抗生素的好處并不多。65歲以上老人和有基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)盡早使用抗生素。

3 療效判斷及療程

3.1 在臨床上抗生素對(duì)感染有效時(shí)，則患者在治療后感染癥狀明顯減輕，體溫下降，白細(xì)胞總數(shù)下降，病人一般情況好轉(zhuǎn)。若使用抗生素3-5天后仍無改善，則應(yīng)更換其他抗生素?？股氐寞煶虘?yīng)根據(jù)感染的性質(zhì)和感染的輕重而定。在臨床上癥狀消失后3-5天即可停用抗生素，但嚴(yán)重感染的病情延長。如嚴(yán)重的金黃色葡萄球菌感染，療程須3-6周。肺炎桿菌肺炎的治療，須在肺部病灶消失后才能停藥。革蘭氏陰性菌的感染，尤其是銅綠假單胞菌的感染，其療程要長，以免復(fù)發(fā)。停藥指征應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、癥狀、體征、血象及X線檢查等進(jìn)行綜合分析。如長期臥床的老年人肺炎，有時(shí)急性發(fā)作控制，但濕羅音也不一定消失。因此不能單純依據(jù)有無羅音作為用藥和停藥的指征。

3.2 感染患者在給予有效足量的抗生素后，若仍然無效，則應(yīng)注意分析其原因 (1)是用藥不當(dāng);(2)肌肉注射部位吸收不良;(3)呼吸道分泌物潴留;(4)病毒混合感染;(5)病房中病人的交叉感染、二重感染等。對(duì)以上各種原因應(yīng)積極給予相應(yīng)的處理。