麥昌文

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院普外科，廣東 佛山 523800 E－mail：1328249368＠qq.com）

肛周膿腫是發(fā)生于肛門直腸周圍的一大類急性感染化膿性疾病。肛周膿腫一旦發(fā)生，自愈的機會很少，需要積極地手術治療。目前臨床上治療肛周膿腫方法較多，常用方法有：肛周膿腫一期根治術和分期手術方法。筆者將98例肛周膿腫隨機分為兩組，分別采用一期根治術和單純切開引流術治療，對比其臨床療效，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根椐《中醫(yī)病癥診斷療效標準》，我科將2010年9月～2012年9月共收治的肛周膿腫患者98例，隨機選出分為A、B兩組，A組行一期根治術患者50例，B組行單純切開引流術患者48例。兩組患者在一般資料如性別、年齡、術前病程差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 術前均行血、尿、便常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，心電圖，肛周彩超或盆腔 MR等檢查，無手術禁忌。術前行腸道準備，常規(guī)肛周備皮。硬外或骶管麻醉生效后，取折刀位，術野消毒鋪巾，在肛周皮膚波動感明顯處或根據(jù)肛周彩超或肛周MR確定膿腫位置處，做放射狀或弧形切口，切開皮膚和皮下組織至膿腔，取部分膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏鑒定，將膿液徹底排盡，用示指探查并分離膿腔內間隔［1］，徹底清理膿腔內壞死組織及切除纖維化組織，用探針仔細對膿腔進行探查，另一示指插入肛內做引導，經(jīng)內口將探針引出。如術中檢查估計內口尋找困難者，在未切開膿腔時，先用5ml注射器向腔內注射亞甲藍，插入肛門鏡見有藍色從肛竇流出為內口部位。探針從內口穿出，以探針作引導，對低位膿腫一期切開，并切除內口及修剪切口呈V字形，以達到引流通暢。肛提肌以上的高位膿腫，齒狀線以下部分單純切開引流，齒狀線以上部位用橡皮筋掛緊線處理。用雙氧水、生理鹽水反復清洗膿腔。術后常規(guī)使用抗生素5～7d或根據(jù)細菌藥敏結果使用抗生素，次日予切口換藥，便后給予高錳酸鉀1∶5000溫水坐浴，每次換藥均留置凡士林紗布條于創(chuàng)口基底部，以免殘留空腔，發(fā)現(xiàn)切口假性愈合者予搔刮開。高位掛線者橡皮筋松后予收緊，后期隔2～3d換藥一次至創(chuàng)面愈合。

1.2.2 B組 術前行血常規(guī)、凝血功能及心電圖等常規(guī)檢查，無手術禁忌?；颊呷扰P位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。根據(jù)膿腫的不同類型以不同切口切開膿腔，予取膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏鑒定后，分離膿腔纖維隔。排盡膿液后用雙氧水、生理鹽水反復清洗膿腔，留置凡士林紗條引流。術后予門診常規(guī)應用抗生素3～5d，飲食如常，每天切口換藥，更換引流條。

1.3 療效標準 按照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］。治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合；好轉：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過對兩組患者半年至2年回院或電話隨訪，一期根治術組治愈為47例（94.00%），膿腫復發(fā)或肛瘺形成3例（6.00%），經(jīng)二期手術后全部愈合；切開引流術組治愈14例（29.17%），膿腫復發(fā)或肛瘺形成34例（70.83%），30例行二期手術后愈合，5例膿腫反復發(fā)作，形成復雜性肛瘺。通過兩組治療療效比較，一期根治術組一次治愈率及并發(fā)癥優(yōu)于切開引流術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

肛周膿腫是肛腸外科常見病、多發(fā)病，肛周膿腫若不積極治療，絕大多數(shù)形成肛瘺，嚴重者可出現(xiàn)器官功能的損傷，甚至危及生命。多年來肛周膿腫的治療，常規(guī)門診局麻下行膿腫切開引流，此術式簡單，并能迅速緩解患者痛苦，但大多數(shù)患者術后有肛瘺形成，需行二期手術，即肛瘺切除術，恢復時間長，兩次手術不僅給病人帶來痛苦，且也增加了經(jīng)濟負擔。而且部分患者肛瘺形成后未能及時治療，以致肛周膿腫反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，形成復雜性肛瘺，使以后手術復雜化，并發(fā)癥及肛瘺手術復發(fā)率明顯增高。肛周膿腫一期根治術就是把肛周膿腫當肛瘺治療［3］。近年來，我院采用一期根治術治療肛周膿腫，絕大多數(shù)能達到一期愈合，明顯降低術后膿腫的復發(fā)率和肛瘺的發(fā)生率，減少二期手術給病人帶來的痛苦，有明顯經(jīng)濟及社會效益。

目前有文獻報道肛周膿腫一期根治術成功率達100%［4］，但根據(jù)我院手術資料顯示，一期根治術仍有6%的失敗率。影響肛周膿腫一期根治術成功的因素較多，有術前是否規(guī)范詳細肛門檢查，醫(yī)師的手術經(jīng)驗及患者自身因素，如糖尿病、炎性腸病等等。但一期根治術成功與否，關鍵在于：①術中能否正確找到內口及內口的處理；②術后正確的切口換藥［5］。很多手術案例表明，手術過程處理相當漂亮，但術后疏于換藥，導致膿腫復發(fā)或肛瘺形成比比皆是。我院采用膿腔內注射亞甲藍與探針結合，絕大多數(shù)病例均能確認內口位置，并做內口徹底處理。部分未能找到內口者，示指伸入肛內，在膿腫最高位最薄弱處引導探針引出，此處多為內口。一期根治術出現(xiàn)3例膿腫復發(fā)及肛瘺形成，原因在于患者出院后未能按時回院復查換藥，以致切口假性愈合所致。所以，術中應仔細尋找內口，忌用暴力，防止形成假內口及遺漏內口。術后換藥時盡量把引流條填充到膿腔底部，使引流徹底通暢，讓切口由底部向外生長，避免形成死腔或假性愈合，發(fā)現(xiàn)有假性愈合，應予搔刮開。只有這樣，才能有效提高肛周膿腫一期根治術成功率。

但經(jīng)此次對比觀察，我們也發(fā)現(xiàn)近30%的肛周膿腫患者，切開引流后能一期愈合，最終不會膿腫復發(fā)或肛瘺形成。因此，對肛周膿腫是否需要行一期根治，需要有針對性選擇。筆者認為：對術中內口非常明確的病例，應選擇一期根治術；若術中經(jīng)過多種方法也無法找到內口（內口不明確），并病程較短者，應行單純切開引流術。術前詳細肛門檢查，直腸腔內超聲、肛周及盆腔MRI等檢查，對肛周膿腫精確診斷是非常有價值的，也是保證肛周膿腫得到合理治療的前提，否則，盲目的切開引流或行一期根治術，都會帶來一些臨床問題：膿腫復發(fā)及肛瘺形成，或是沒有肛瘺而當成肛瘺治療的過度手術。

總的來說，肛周膿腫一期根治術操作簡便，并發(fā)癥少，明顯減少患者二期手術帶來的痛苦，是治療肛周膿腫的一種可靠的手術方式。但若能根據(jù)患者具體情況，有針對性選擇病例，更能進一步避免過度醫(yī)療，節(jié)省資源。

［1]Chen Binwu，Huang Ming，Li Xiaoping.A radical mastectomy with Huang Lianming gauze dressing change in the treatment of perianal abscess 280example curative effect observation［J］.Chinese Modern Doctor，2009，6（4）：756.

［2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：131－132.

［3]阮璐璐.肛周膿腫一期根治術療效分析［J］.吉林醫(yī)學，2013，34（20）：4015－4016.

［4]孫雨，張靜.一次性切開掛線治療肛周膿腫預防后遺肛瘺64例［J］.進修醫(yī)師雜志：外科版，2004，27（2）：31.

［5]鮑榮學.一次性根治術治療肛周膿腫82例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（1）：105－106.