徐培元，林師帥，張 君，楊太森，宋東奎

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052）

遺傳性大皰性表皮松解癥（epidermolysis bullosa，EB）是一種常染色體遺傳性疾病，根據(jù)水皰病變發(fā)生的位置分為3 種類型［1］，發(fā)生在表皮內(nèi)的單純型、基底膜透明層的交界型和基底膜致密板下方真皮層的營養(yǎng)不良型；每種類型還包括數(shù)個子類型（目前報道的有至少30 種），因此EB 臨床表現(xiàn)多種多樣［2］。EB特征性的臨床表現(xiàn)為皮膚受輕微摩擦或碰撞后出現(xiàn)水皰，肢端及四肢關(guān)節(jié)的伸側(cè)尤易發(fā)生，嚴(yán)重者可累及任何部位，愈合后可形成瘢痕及色素沉著，肢端皮損反復(fù)發(fā)作可使指趾甲脫落。但累及泌尿生殖系統(tǒng)罕見，國內(nèi)尚未見報道，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例，報告如下。

1 病例報告

患者男性，14 歲。出生后第4 天出現(xiàn)背部皮膚散在水皰，愈合后遺留羊皮紙樣表皮及色素沉著。以后全身皮膚反復(fù)出現(xiàn)水皰，尤其是易受摩擦部位，冬輕夏重。2歲時出現(xiàn)雙手指甲增厚、翻起呈爪型。6歲時出現(xiàn)脫發(fā)，脫發(fā)處頭發(fā)不再生長。7歲時出現(xiàn)終末段肉眼血尿及排尿困難，臨時留置導(dǎo)尿管后，癥狀明顯緩解。至此之后間斷出現(xiàn)肉眼血尿，伴尿失禁、排尿困難、尿急、尿頻，尿中可見絮狀物，尿線變細(xì)。患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，均診斷為：遺傳性大皰性表皮松解癥，均未給予特殊治療，囑咐家長加強對易被摩擦皮膚的保護(hù)?；颊唧w型消瘦，營養(yǎng)差，發(fā)育明顯落后于同齡人。全身散在多發(fā)水皰，皰壁松弛，凸出皮膚表面，皰液淡黃，創(chuàng)面潮紅。全身皮膚多發(fā)大片色素沉著斑，尼氏征陽性。散在禿發(fā)，枕部及雙耳上方明顯。齒冠有多發(fā)凹坑，無牙齒脫落，無口腔黏膜潰瘍或糜爛。雞胸。雙手指甲增厚、翻起。第二性征未發(fā)育，尿道外口狹窄，雙側(cè)睪丸體積約6mL。

入院后查尿常規(guī)提示：隱血＋＋＋，尿蛋白＋＋。彩超、泌尿系CT、靜脈腎盂造影均提示雙腎輕度積水、雙側(cè)輸尿管擴張。逆行膀胱造影提示膀胱容量減小，多發(fā)憩室，膀胱壁毛糙；左側(cè)輸尿管Ⅳ度反流，右側(cè)輸尿管Ⅰ度反流。雙腎ECT 提示雙腎功能輕度受損，雙腎呈梗阻曲線。尿流動力學(xué)檢查結(jié)果提示：膀胱出口梗阻、逼尿肌過度活動。

尿道膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)前尿道全程狹窄，黏膜松脆、剝脫，后尿道擴張，黏膜正常，膀胱內(nèi)可見明顯的小梁并小室，有散在的大皰形成，黏膜無充血水腫，血管紋理正常。取患者病損中央皮膚，常規(guī)病理HE染色提示表皮下水皰形成。鏡檢下取膀胱病損黏膜行常規(guī)病理，提示黏膜慢性炎并息肉樣增生，局灶被覆單層上皮。電鏡下水皰發(fā)生在基底膜致密板下方，同時致密板錨纖維減少，符合EB 營養(yǎng)不良型超微病理診斷［3－4］。

持續(xù)留置導(dǎo)尿管12d后復(fù)查彩超提示：雙腎分離9mm；后拔除導(dǎo)尿管，患者排尿困難癥狀較置導(dǎo)尿管前明顯改善，再次復(fù)查彩超：左腎盂分離10mm，右腎盂分離18 mm。出院3 個月后門診復(fù)查，排尿困難癥狀無加重，復(fù)查彩超提示：雙腎盂分離均為11mm，雙側(cè)輸尿管無擴張，膀胱壁毛糙、厚4.8mm，殘余尿量18mL。20個月后隨訪積水未加重。

2 討論

EB是一種少見的先天性與遺傳有關(guān)的皮膚病，其特點是皮膚在受到諸如摩擦一類的外部機械性的輕微創(chuàng)傷，就會出現(xiàn)水泡，隨后水泡破裂，瘢痕修復(fù)，故在肢體的關(guān)節(jié)伸側(cè)經(jīng)常出現(xiàn)大泡。本例患者出生即出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，后來出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)臨床癥狀。由于此類疾病累及其他器官的情況少見，累及泌尿系統(tǒng)的更是罕見，故此該患兒初次因泌尿癥狀就診時，并沒有將泌尿系統(tǒng)癥狀與EB 聯(lián)系。國際上1973年KRETKOWSK［5］報道了首例EB合并泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，一3歲男性患兒，尿道重度狹窄，行恥骨上膀胱造瘺術(shù)后腎積水改善。2004年FINE［6］通過統(tǒng)計美國大皰性表皮松解癥注冊表中此類患者，發(fā)現(xiàn)主要的泌尿系并發(fā)癥包括膀胱炎、腎盂腎炎、腎盂積水、膀胱出口梗阻、尿潴留和尿道外口狹窄，多見于交界型和隱形營養(yǎng)不良型。本例首發(fā)的泌尿系統(tǒng)癥狀為血尿、排尿困難及慢性尿潴留，這種情況幾乎只發(fā)生在交界型和隱形營養(yǎng)不良型這兩種亞型的EB患者中。EB 累及泌尿生殖系統(tǒng)可能機制是：①前尿道黏膜隨體位改變及活動產(chǎn)生輕微摩擦而出現(xiàn)水皰、剝脫；②長期反復(fù)的上皮組織剝脫后，尿液對暴露的逼尿肌肌肉組織的炎癥刺激和機械性沖刷破壞尿路上皮，引起膀胱纖維化和瘢痕化，導(dǎo)致順應(yīng)性差、容量變小；③輸尿管膀胱連接部因纖維化和瘢痕化導(dǎo)致狹窄、順應(yīng)性差，加上膀胱壓力高，引起反流和腎盂積水。

EB累及泌尿生殖系統(tǒng)外科手術(shù)治療方案多種多樣，包括恥骨上膀胱造瘺術(shù)［5］、輸尿管膀胱再植術(shù)［7－8］、尿道外口切開術(shù)［5，9］、膀胱頸 口電切 術(shù)［10］、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)［10］，以及一些可控尿流改道術(shù)［9，11］等。其中不乏行兩種以上手術(shù)的患者，大多數(shù)患者術(shù)后效果明顯，耐受性好，但不同的EB 類型，術(shù)后轉(zhuǎn)歸不同。BERK［12］報道1例4歲合并尿道下裂的交界型EB 患者在尿道成形術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)嚴(yán)重的水皰及尿道狹窄。經(jīng)過反復(fù)的尿道擴張后，尿道永久性完全性梗阻，被迫行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。其他的學(xué)者也建議在治療過程中盡量使用小口徑器械，會降低損傷尿路黏膜的風(fēng)險［7，13］。本例臨時留置導(dǎo)尿管，患者排尿梗阻癥狀及腎積水明顯減輕。

總之，目前針對EB 尚無有效的治療手段，基因治療是可能治愈此病的方法之一。當(dāng)EB 患者出現(xiàn)排尿困難、尿潴留、尿路刺激征、肉眼血尿等癥狀時，應(yīng)考慮EB 累及泌尿系統(tǒng)。通過影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查可明確泌尿系統(tǒng)受損程度。針對此類患者，應(yīng)減少操作，避免器械對尿路黏膜的損傷，盡量采用最小型號的器械。為了長期隨訪尿路狹窄情況和腎積水的變化，我們建議定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超和腎功能。

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