沈周俊，芮文斌

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海 200025）

輸尿管上段嵌頓結(jié)石是指導致輸尿管梗阻并停留在同一部位至少6周的第4腰椎下緣以上的輸尿管結(jié)石［1－4］。結(jié)石嵌頓主要原因為：①結(jié)石體積大，最大徑＞0.6cm；②結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄；③結(jié)石部位或以下輸尿管息肉形成；④結(jié)石部位輸尿管及周圍慢性炎癥。

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石處理手段較多，由于嵌頓結(jié)石多被息肉包裹或與輸尿管黏膜粘連，體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL 往往不能奏效［2］，現(xiàn)多采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimal－invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）以及腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithoto my，ureterolithotomy，RLU）或開放手術(shù)等。由于微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展及廣泛普及，開放手術(shù)逐步被替代，故著重介紹前三種方法。

1 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

URL由于通過人體自然腔道完成碎石手術(shù)故手術(shù)創(chuàng)傷小、可同時處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石、術(shù)后疼痛輕、恢復快、住院時間短、總費用低、患者較易接受，同時該術(shù)式易于掌握。URL主要用于處理輸尿管中下段結(jié)石，但目前仍有較多輸尿管上段嵌頓結(jié)石采用經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)處理，國內(nèi)外均有較多報道，但URL結(jié)石清除率較低，AL－GHAZO［5］報道輸尿管鏡處理不同部位輸尿管結(jié)石的無石率上段為69.4%，HAMANO［6］報道上段無石率為79.0%，主要原因在于結(jié)石上移，有報道其發(fā)生率在15%～48%。

1.1 URL應用中的問題 URL 處理輸尿管上段嵌頓結(jié)石存在以下幾個問題：①置鏡困難。首先置鏡距離長，難度加大，阻力增加。其次，嵌頓結(jié)石導致輸尿管狹窄，息肉形成，同時造成結(jié)石上、下段輸尿管容易扭曲、成角，從而使輸尿管鏡難以到達結(jié)石部位，增加了手術(shù)失敗的機率。②結(jié)石易于逃逸。體積較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，往往近端輸尿管擴張、腎積水，結(jié)石易在擊打和灌洗液沖洗之下漂移至腎盂或腎盞。③碎石率低。一般結(jié)石粉碎后若直徑＜2 mm易于排出，輸尿管上段嵌頓結(jié)石由于輸尿管扭曲、狹窄、息肉等原因常會造成手術(shù)視野不清，影響碎石操作，或結(jié)石逃逸，大大降低了碎石率，術(shù)后需要ESWL等輔助治療。國內(nèi)李遜等［7］報道URL術(shù)后需輔助ESWL 治療比例達42%。④輸尿管損傷發(fā)生率高。在碎石過程中，輸尿管鏡反復進出輸尿管，取石又需要經(jīng)過相對長的輸尿管腔道，尤其是狹窄或彎曲的管腔在輸尿管壁彈性降低或局部炎癥的狀態(tài)下，更易造成輸尿管口、腔道黏膜的損傷，并容易發(fā)生輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥。

1.2 URL應用的相關經(jīng)驗 URL 處理輸尿管上段嵌頓結(jié)石應當注意：①選擇合理的碎石裝置，一般鈥激光相對要優(yōu)于氣壓彈道。鈥激光粉碎后的結(jié)石多為粉末狀，更容易排出體外；鈥激光對結(jié)石的推動力較小，不易引起結(jié)石移位；對于有息肉包裹的輸尿管結(jié)石，采用鈥激光可先汽化切割息肉，暴露結(jié)石后再碎石。②選擇合適的病例，為防止結(jié)石漂移，提高手術(shù)成功率，輸尿管上段結(jié)石體積不宜過大，平面不宜過高，越是接近腎盂成功率越低。③碎石時激光光纖或氣壓彈道推桿超越結(jié)石并壓住其前端碎石，盡量避免高壓灌注，降低漂移的可能性，亦可應用網(wǎng)籃或封堵器阻止結(jié)石上移［8］。如發(fā)生結(jié)石上移，可用異物鉗將結(jié)石向下拉至一固定位置固定后再碎石。若結(jié)石漂移也可以更換輸尿管軟鏡提高碎石率。④若進境困難、輸尿管損傷嚴重等應及時終止手術(shù)，留置雙J管或更改手術(shù)方案。

2 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）

mPCNL 作為一種成熟的微創(chuàng)碎石技術(shù)，并已逐漸取代開放手術(shù)及大通道PCNL。有報道術(shù)中輸尿管鏡可以抵達第5腰椎橫突水平，能治療所有輸尿管上段結(jié)石［9］。

2.1 mPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的優(yōu)勢mPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的優(yōu)勢在于：①經(jīng)皮腎鏡建立的手術(shù)通道有效縮短了手術(shù)的距離，使窺鏡較容易到達結(jié)石部位，且自結(jié)石近端觀察結(jié)石及周圍組織的情況，提高了手術(shù)的安全性［10］。②手術(shù)的成功率較高，一般均在95%以上，結(jié)石不易逃逸，碎石率高，而且操作通道縮小到F14～F16，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。國外的文獻報道，PCNL 治療輸尿管上段結(jié)石的清石率可達到100%，手術(shù)的并發(fā)癥在可接受的范圍內(nèi)［11－12］。國內(nèi)大宗的病例報道顯示，mPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的清石率達99.2%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生［13］。③可以同時處理同側(cè)腎臟結(jié)石或腎盂輸尿管連接部狹窄。mPCNL 的并發(fā)癥主要有術(shù)中術(shù)后出血、胸膜損傷、腎盂穿孔、輸尿管裂傷、感染發(fā)熱等。

2.2 mPCNL碎石的相關經(jīng)驗 筆者體會，在mPCNL碎石操作中要注意的主要事項：①腎穿刺建立工作通道是手術(shù)成功的關鍵。選擇合理的病例及穿刺點是成功的基礎，一般通常以第12肋間、第11肋緣下或第11肋間與腋后線的交點作為穿刺點。術(shù)前根據(jù)IVU 或CTU 了解目標腎盞的縱軸與輸尿管縱軸的交角，若交角＞60°窺鏡可達到第3腰椎下緣，交角＞90°窺鏡可達到第5腰椎橫突水平。②工作鞘盡量進入輸尿管上端頂住結(jié)石，減少結(jié)石移動，且碎石易于排出。③術(shù)前置入輸尿管導管于結(jié)石下端，既可建立人工腎積水或加重腎積水有利于通道建立，且利于結(jié)石固定，同時術(shù)中可向上注水防止結(jié)石碎片進入輸尿管中下段。④預防和控制感染。嵌頓結(jié)石往往由于嵌頓時間長，同時合并腎積水易于繼發(fā)感染，術(shù)中由于通道內(nèi)的小血管開放、高壓灌注、碎石時的細菌釋放均易導致局部或全身感染，故術(shù)前術(shù)后感染管理甚為重要，必要時先行引流，二期手術(shù)碎石。

3 腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）

GUAR等［14］于1992年首先報道采用水囊法擴張腹膜后腔隙，通過腹膜后腹腔鏡治療復雜的輸尿管中上段結(jié)石，能最大限度避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，在相同的結(jié)石清除率下優(yōu)于腹腔途徑［15］。目前認為RLU 作為一種微創(chuàng)術(shù)式可替代開放手術(shù)。與開放手術(shù)取石比較，RLU 明顯具有切口小、損傷小、出血量極少、傷口疼痛輕、術(shù)后進食早、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。其操作與腎積水程度、結(jié)石大小無關，能一次性取凈結(jié)石，并且可以選擇性處理伴發(fā)的同側(cè)腎結(jié)石或腎盂輸尿管病變。術(shù)前判斷行mPCNL 困難的可以選擇RLU。張旭等［16］認為RLU 的適應證主要為：①mPCNL 或輸尿管鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石；②不適于ESWL 或輸尿管鏡者，如結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時間過長有炎性息肉包裹者；③輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變需同時手術(shù)治療者。

RLU 需注意術(shù)中結(jié)石向上移位可能，特別是結(jié)石距腎盂較近且結(jié)石近端明顯腎積水者，一旦移位可能造成取石失敗。因此反而結(jié)石越大越易于辨認，取石成功率高。RLU 對腹腔鏡技術(shù)有一定要求，隨著熟練程度的提高，手術(shù)時間以及尿漏發(fā)生逐步降低，患者易于接受。

總之，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療應根據(jù)結(jié)石的部位、體積、停留時間、腎與輸尿管解剖的個體差異等作出合理的選擇，由于mPCNL 和RLU 具有較高的手術(shù)成功率和結(jié)石清除率，對于輸尿管上段較大結(jié)石、結(jié)石停留時間較長者宜首選，但RLU 相對于mPCNL住院天數(shù)更多、手術(shù)時間更長、術(shù)后疼痛明顯，故作為mPCNL 備選［1］；若結(jié)石位于L3 平面以下，中度以下腎積水且輸尿管無嚴重扭曲者可采用URL，術(shù)中配以網(wǎng)籃或封堵器可減少結(jié)石逃逸、提高結(jié)石清除率。

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