曾國華，鐘 文

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東廣州 510120）

自1976年首例真正意義上的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）開展以來，隨著手術(shù)設(shè)備的更新及經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)過30余年發(fā)展，PCNL 技術(shù)日趨成熟。各種形式的PCNL 在全世界范圍廣泛開展，也存在多多少少的爭議，但在很多方面已基本達(dá)成共識，本文就普遍存在的一些爭論以及新的發(fā)展趨勢作一述評。

1 手術(shù)體位

俯臥位是PCNL 的經(jīng)典體位［1］。俯臥位下，腰背部完全暴露，可供穿刺選擇的范圍較大，且碎石取石過程中內(nèi)鏡擺動不會受手術(shù)床的影響。但該體位的問題是患者胸部受壓，影響呼吸、循環(huán)功能，尤其對于肥胖和心肺功能不全的患者，將增加手術(shù)麻醉風(fēng)險；同時由于自身體重壓迫，可能促使腸管向兩側(cè)擠壓包裹腎臟，增加下極穿刺時損傷結(jié)腸的機(jī)會。

有研究者采用非俯臥位的體位進(jìn)行PCNL，患者上半身取完全仰臥或斜仰臥位，以減少自身體重壓迫對心肺功能影響。研究認(rèn)為，改變體位后患者在術(shù)中的舒適度有所改善，手術(shù)時間并沒有增加，甚至有縮短，結(jié)石清除率近似［2－4］。但不足之處是可供穿刺選擇的腰肋部區(qū)域非常狹小，穿刺進(jìn)針位置及角度受到限制，手術(shù)床有時會妨礙操作。體位轉(zhuǎn)變后，已經(jīng)形成的穿刺方向、角度等思維慣例被打破，需要新的學(xué)習(xí)過程。新體位的出現(xiàn)主要是為了適應(yīng)復(fù)雜病例的手術(shù)需求；對于需要同時進(jìn)行PCNL 順行手術(shù)和逆行輸尿管鏡手術(shù)的患者，可下半身取截石位，上半身取斜仰臥位［5］。

2 穿刺點(diǎn)

在穿刺點(diǎn)的位置選擇上，上、中、下極的穿刺都常規(guī)采用；選擇穿刺點(diǎn)主要的根據(jù)是腎結(jié)石的大小、分布以及腎集合系統(tǒng)的形態(tài)。一般認(rèn)為過高的穿刺點(diǎn)容易損傷胸膜甚至肺，但只要禁止在第10肋間以上穿刺，對第11肋間穿刺適當(dāng)延長造瘺管留置時間，上極穿刺仍是安全可行的。下極的穿刺主要問題是腎臟下極游離度較大，擴(kuò)張的過程中會有偏移，導(dǎo)絲容易脫出；過于偏向腹側(cè)穿刺容易損傷結(jié)腸［6－7］。

3 引導(dǎo)方法

穿刺引導(dǎo)方法上，X 線作為經(jīng)典的方法在歐美等國家一直作為主流。CT 引導(dǎo)穿刺不是主流方向，限于小樣本的病例報告。近年來關(guān)于B 超引導(dǎo)穿刺的論文越來越多，主要來自亞洲國家［8－10］。B 超因設(shè)備輕便、操作簡單、對于積水?dāng)U張的腎盞穿刺定位容易、無放射損害，得到越來越多的臨床應(yīng)用，但超聲對結(jié)石部位的判斷比較困難，尤其是多發(fā)結(jié)石及PCNL術(shù)中出血復(fù)查殘留結(jié)石，無法判斷導(dǎo)絲是否穿出集合系統(tǒng)和擴(kuò)張的方向是否正確。盡管X 線存在放射損害的可能，但在正確的防護(hù)措施下仍是安全的。而且X 線相對B 超有不可替代的優(yōu)勢，術(shù)中造影能了解上尿路的形態(tài)及結(jié)構(gòu)，尤其是對于有尿路狹窄的病例。

作為一個好的腔內(nèi)泌尿外科醫(yī)生，最好能掌握不同的穿刺引導(dǎo)技術(shù)，根據(jù)患者情況和不同引導(dǎo)方法的優(yōu)勢，挑選恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)手段協(xié)助進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺。

4 通道大小

隨著新型腎鏡的出現(xiàn)、碎石設(shè)備的改進(jìn)以及對大通道相關(guān)的手術(shù)出血風(fēng)險的認(rèn)識，以往F30～F32及以上通道在國內(nèi)開展越來越少，而傾向于使用F18～F24通道。廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院采用F14～F18通道下輸尿管鏡碎石取石成為特色，得到了國內(nèi)外同行的認(rèn)可，并在國內(nèi)被推廣。輸尿管鏡比腎鏡更為纖細(xì)，能夠進(jìn)入較多的腎盞，提高了結(jié)石清除率［11］。對于F14～F18通道下使用輸尿管鏡碎石取石是否引起腎盂內(nèi)高壓及術(shù)后發(fā)熱，我們進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)壓總趨勢小于一般所認(rèn)為的引起腎實(shí)質(zhì)返流的極限（30mmHg）；術(shù)后發(fā)熱與PCNL 導(dǎo)致的腎盂內(nèi)壓短暫性增高不相關(guān)，但總手術(shù)時間過長，腎盂內(nèi)高壓狀態(tài)（≥30mmHg）累積到一定限度（50s），總平均腎盂內(nèi)壓升高，將引起術(shù)后發(fā)熱率增加［12］。

新型內(nèi)鏡能提供合適的工作通道以容納各種碎石探桿，提高了碎石效率，縮短了手術(shù)時間，尤其是超聲碎石清石系統(tǒng)，在加快手術(shù)進(jìn)度的同時，保持術(shù)中腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)，減少了術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥。同時，國外學(xué)者近年來采用ultra－mini PCNL 技術(shù)，采用F4.85超細(xì)全程可視針狀內(nèi)鏡，通過鈥激光碎石處理結(jié)石，手術(shù)后結(jié)石清除率達(dá)到88.9%，手術(shù)并發(fā)癥少［13－14］。國內(nèi)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院也開展了類似的手術(shù)，使用改進(jìn)的F5超細(xì)內(nèi)鏡，通過F10通道，處理1cm 以下的腎結(jié)石，不留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架，患者術(shù)后次日即可出院。

PCNL術(shù)中選擇小通道的出發(fā)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，但過小的通道限制了碎石工具的選擇，使得手術(shù)時間相對延長，因此小通道適用于負(fù)荷相對小的腎結(jié)石，或作為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 術(shù)后殘留結(jié)石處理的補(bǔ)充手段。由于具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時間及減少醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢，隨著醫(yī)療保險以及疾病篩查的普及，腎結(jié)石早期治療的比例增多，對于小直徑的腎結(jié)石，可考慮采用ultra－mini PCNL技術(shù)。

5 碎石工具

碎石工具中，氣壓彈道碎石器由于簡單、碎石效率高，在臨床應(yīng)用廣泛，尤其是基層醫(yī)院。

鈥激光碎石效率高，適用于不同的內(nèi)鏡，除PCNL術(shù)用以外，可以用于輸尿管鏡碎石、組織切割等用途，在泌尿外科手術(shù)中具有重要的作用和地位。但鈥激光的使用上需要注意熱損傷，在手術(shù)視野不好的情況下尤其需要注意避免組織損傷，同時激光光纖離內(nèi)鏡過近有可能損壞內(nèi)鏡。

超聲碎石清石系統(tǒng)的出現(xiàn)使得碎石取石的過程簡化，由于在高效率擊碎結(jié)石的同時將碎石屑吸引出體外，碎石取石的效率高于一般的碎石工具；而且負(fù)壓吸引能保持術(shù)中腎盂內(nèi)壓不致于過高，減少術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥［15］。

碎石工具的選擇主要取決于醫(yī)療條件、使用的內(nèi)鏡及工作通道大小。

6 是否留置腎造瘺管

PCNL術(shù)后留置腎造瘺管可能引起患者疼痛不適，同時患者需要留院觀察致使住院時間延長。國外學(xué)者開始嘗試PCNL 術(shù)后不留置腎造瘺管，多份臨床研究報告指出這一技術(shù)是安全可行的，但多數(shù)研究為選擇性病例［16－17］，并且為了避免術(shù)后并發(fā)癥，研究者們也采取了一定的預(yù)防措施，如使用組織凝膠或止血材料封堵經(jīng)皮腎通道，甚至使用電凝處理通道；為了可能的二次經(jīng)皮腎操作而插入導(dǎo)絲、輸尿管外支架或帶絲線的輸尿管內(nèi)支架［18－19］。越來越多的臨床研究顯示這一技術(shù)的安全性，但也一直有所爭議，各大指南也未將這一技術(shù)列為首選。

我國大多數(shù)單位采用F14～F18經(jīng)皮腎通道，為了更加穩(wěn)妥，避免術(shù)后出血等可能而留置造瘺管3～4d，是符合國情的做法；對于PCNL 術(shù)中順利、無出血且取石后觀察經(jīng)皮腎通道無明顯出血者不留置腎造瘺管，術(shù)后嚴(yán)密觀察，也是可取的。

經(jīng)皮腎取石術(shù)這一技術(shù)在國內(nèi)各地區(qū)發(fā)展還不平衡，而且存在一些不同的意見，但應(yīng)本著患者利益為首的原則，采用科學(xué)的態(tài)度，遵守基本操作原則，才能保證手術(shù)的安全有效。

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