李玉水 闞小冬 官孝熙 陳新榕

（1福建江夏學(xué)院金融學(xué)院 福州 350108；2福建省委黨校 福州 350025；3福建省社會醫(yī)療保險協(xié)會 福州350003）

近年來，福建省醫(yī)療保障制度不斷完善，覆蓋人群不斷擴大，截至2012年底，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保666.3萬人。醫(yī)療保險待遇水平穩(wěn)步提高，目前，參保人員的住院、門診特殊病種費用，在基本醫(yī)保中可報銷5萬-11萬元，加上15萬元左右的大額補充醫(yī)療保險，參保人員一年可報銷20萬-26萬元，報銷比例達到75%以上。

1 醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行現(xiàn)狀分析

1.1 參保人員情況

2001-2012年，福建省（含廈門）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)年平均增長率為13.2%。從參保人員結(jié)構(gòu)看，在職退休比逐步增加，這也是本省基金結(jié)余保持逐步上升的一個重要因素。在職人員參保率從2001年的42.2%增長到2012年的95.5%，醫(yī)保擴面空間有限。按照一般規(guī)律，最合理的職退比例(指參保人員中在職與退休的比例)應(yīng)不低于3.5∶1，才能保證醫(yī)保基金安全良好運行。2012年，全省職工醫(yī)保職退比為4.2∶1，除廈門、省本級、莆田、泉州外，其它6個地區(qū)都在合理比例之下，尤其是三明和南平兩個地區(qū)的職退比值低于2，其中南平市光澤縣在2011年已降至0.91∶1，出現(xiàn)職退比“倒掛”現(xiàn)象（見圖1）。隨著人口老齡化日益加劇，退休人數(shù)快速增長，職退比從高位逐漸下降，從而對基金平衡運行產(chǎn)生負面影響。

由于廈門職退比遠高于其他統(tǒng)籌地區(qū)，導(dǎo)致全省醫(yī)保指標平均數(shù)據(jù)被提高，難以反映全省絕大多數(shù)地區(qū)的真實情況，因此，下文著重分析的職工醫(yī)保基金運行情況不包含廈門統(tǒng)籌區(qū)數(shù)據(jù)。表1數(shù)據(jù)顯示全省職退比處于合理比值之下，在職參保率逐年遞增，但仍低于包括廈門統(tǒng)籌區(qū)的全省平均水平，必須繼續(xù)加大職工醫(yī)保擴面工作，促進職退休比更趨合理。

圖1 2012年福建省職工醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)在職與退休參保人員比例

表1 2002-2012年福建?。ú缓瑥B門）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)情況

圖2 2002-2012年福建省（不含廈門）統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余情況

圖3 2003-2012年福建省統(tǒng)籌基金收入（扣除一次性繳費）與支出年增長率

表2 2012年各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余額

1.2 統(tǒng)籌基金收支情況

從統(tǒng)籌基金收支（不含廈門）情況看，基金收入和支出都呈現(xiàn)逐年增長趨勢，統(tǒng)籌基金收入由2001年的4.58億元增至2012年的62.77億元，支出由2001年的2.42億元增至2012年的54.62億元。2001-2008年當(dāng)期結(jié)余數(shù)量逐年上升，但2009年起當(dāng)期結(jié)余開始迅速下降，若扣除一次性繳費收入，則下降趨勢提前了一年（見圖2）。

從統(tǒng)籌基金收支的年平均增長率看，基金支出的年平均增長率遠高于收入增長率，分別為32.76%和26.86%。除2007年和2011年外，扣除一次性繳費后基金收入年增長率一直小于支出增長率。2008-2010年基金支出增長率大幅度增加，且波動幅度大于收入波動幅度（見圖3）。按現(xiàn)有籌資機制，醫(yī)?；鹑氩环蟪鰧⑹莻€大概率事件，十多年的累計結(jié)余將消耗殆盡，并首現(xiàn)資金缺口。

1.3 統(tǒng)籌基金累計結(jié)余情況

圖4 福建?。ú缓瑥B門）醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人賬戶累計結(jié)余

截至2012年底，全省醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余78.8億元，結(jié)余規(guī)模為15個月平均支付水平；若扣除2007年以來的一次性繳費金額后的累計結(jié)余僅為52.77億元，為10個月的平均支付水平，低于全國17.8個月的平均水平。福州和泉州基金累計結(jié)余占全省總量的一半以上，目前本省仍實行市級統(tǒng)籌，結(jié)余不多的地區(qū)基金出險也將是大概率事件（見表2）。

1.4 個人賬戶情況

2012年全省醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余約73億元，低于統(tǒng)籌基金累計結(jié)余量。2008年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余增長放緩，而個人賬戶依然保持強勁增長，按此趨勢，個人賬戶基金存量將超過統(tǒng)籌基金存量。如果扣除當(dāng)期一次性繳費，從2009年起統(tǒng)籌基金實際累計結(jié)余是在負增長，且在2011年時統(tǒng)籌基金存量低于個人賬戶累計結(jié)余（見圖4）。這主要源于兩方面，一是醫(yī)保待遇提高導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支出的增加；二是個人賬戶資金用途基本保持不變，使用范圍被嚴格限制，使得個人賬戶累計結(jié)余保持了快速增長。

2 統(tǒng)籌基金收支平衡影響因素分析

2001年啟動職工醫(yī)保制度時正值福建省經(jīng)濟進入快速發(fā)展期，國民生產(chǎn)總值年均增長12%，城鎮(zhèn)在崗職工平均工資年均增長12.5%。隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展和參保人員人均收入水平的提高，醫(yī)?；鹗杖胂鄬υ龆?。但隨著人口老齡化程度不斷加深、疾病譜的變化、居民健康和保健意識的增強及醫(yī)療科技的不斷更新，醫(yī)療費用支出隨之上漲，從而影響統(tǒng)籌基金收支平衡。

此外，2007年、2009年分別將醫(yī)改前、醫(yī)改后的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)及困難企業(yè)退休人員納入職工醫(yī)保，以上年度當(dāng)?shù)芈毠と司U納的基本醫(yī)療保險費為基數(shù)一次性繳納10年基本醫(yī)療保險費，享受職工醫(yī)保待遇。從2008年起全省醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入包含該一次性繳費金額，表面上使得當(dāng)年統(tǒng)籌收入增加，但從圖2中扣除一次性繳費后的實際當(dāng)期結(jié)余看來，2008年以前當(dāng)期結(jié)余一直增加，但2008年起這趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)，當(dāng)期結(jié)余額迅速下降，到2010年和2011年出現(xiàn)負結(jié)余，這說明破產(chǎn)企業(yè)退休人員全部納入職工醫(yī)保后對基金的負面影響已顯現(xiàn)。

2.1 統(tǒng)籌基金收入減少。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)及困難企業(yè)退休人員納入職工醫(yī)保的繳費標準，與在職職工退休前至少繳費滿25年（隨著工資水平，繳費額也逐年提高）的正常標準相差很大，這實際上大大減少了統(tǒng)籌基金的收入。

2.2 參保人員結(jié)構(gòu)老齡化顯現(xiàn)。破產(chǎn)企業(yè)及困難企業(yè)退休人員大規(guī)模進入醫(yī)保，在職與退休人員比例呈下降趨勢。隨著擴面空間的縮小，參保人員結(jié)構(gòu)老齡化進一步顯現(xiàn)，未來職退比必然進一步下降，將對統(tǒng)籌基金長期平衡產(chǎn)生重要影響。

2.3 醫(yī)療費用支出上漲。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)及困難企業(yè)退休職工納入醫(yī)保后，必須導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支出增加：（1）申請門診特殊病種人明顯增多；（2）次均住院費用上漲；（3）住院率增幅加快。

3 對策與建議

3.1 建立多渠道的籌資機制

3.1.1 夯實在崗職工繳費工資基數(shù)。由于醫(yī)療待遇與繳費水平脫鉤，易誘發(fā)參保單位道德風(fēng)險，通過少報工資金額達到少繳保費的目的。因此經(jīng)辦管理部門應(yīng)加強對單位申報繳費基數(shù)的審查，不斷夯實在崗職工繳費工資基數(shù)。

3.1.2 貫徹最低25年繳費年限政策。目前，全國沒有統(tǒng)一的基本醫(yī)保繳費年限規(guī)定，福建省參保人員達到法定退休年齡，繳費年限滿25年以上，個人可不再繳納保險費。如果降低最低繳費年限，將造成年輕人參保壓力不足，選擇在生病或臨近退休時才愿意參保，這對于社會醫(yī)療保險的普及和發(fā)展不利。根據(jù)數(shù)據(jù)測算，當(dāng)職退比≥3.5:1時，25年最低繳費年限基本可以保持短、中期基金收支平衡。最低繳費年限每下降5年，職退比必須提升28%-30%。維持25年的最低繳費年限，將確保醫(yī)?；鸢踩?。

3.1.3 推遲退休年齡。隨著人口老齡化帶來的醫(yī)保基金壓力劇增，關(guān)于推遲退休年齡以應(yīng)付未來社?；鹁薮笕笨诘暮袈曉絹碓蕉?，但由于推遲退休年齡涉及民眾切身利益，短期內(nèi)實施推遲退休年齡不大可能。因此在短期內(nèi)應(yīng)先依據(jù)退休年齡確定劃撥個人賬戶的比例，越晚退休劃撥比例就越高，在可承受的范圍內(nèi)要求退休人員適當(dāng)繳費，以應(yīng)對人口老齡化加劇所造成醫(yī)保基金的缺口。

3.2 完善以收定支制度，控制不合理支出

3.2.1 降低個人賬戶劃撥比例。前文數(shù)據(jù)顯示，個人賬戶累計結(jié)余逐年增加，而統(tǒng)籌基金累計結(jié)余在扣除一次性繳費后從2009年起呈下降趨勢，且個人賬戶使用效率低。未來應(yīng)逐步弱化個人賬戶功能，降低個人賬戶劃撥比例，以增強統(tǒng)籌基金的支付能力。

3.2.2 提高個人賬戶使用效率。目前本省醫(yī)保個人賬戶只能用于參保人的醫(yī)療消費，在使用過程中有使用范圍和金額的限制，導(dǎo)致大量資金沉淀。可適當(dāng)放寬個人賬戶在醫(yī)療服務(wù)方面的支出范圍，強化其應(yīng)有的功能，并在一定程度上減少統(tǒng)籌基金的支出。

3.2.3 設(shè)立醫(yī)保風(fēng)險儲備金。雖然醫(yī)療保險貫徹的是“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，鑒于基金運行的復(fù)雜性，建議按一定比例提取風(fēng)險儲備金。當(dāng)基金支出劇增或收支難以平衡時，風(fēng)險儲備金可起到緩沖作用。中國老齡化高峰期可能在2020-2030年到來，因此全省各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)著手建立儲備風(fēng)險基金，以在老齡化高峰來臨或者緊急情況時釋放使用，這對于醫(yī)?；痖L期維持平衡具有重要的意義。

3.2.4 建立預(yù)警機制。醫(yī)保基金的動態(tài)運行過程充滿了諸多的不確定性，要實時監(jiān)測并合理修正醫(yī)保關(guān)鍵參數(shù)取值，預(yù)測未來基金收支情況的變化趨勢，在基金收支惡化之前采取應(yīng)對措施。另外建立基金平衡預(yù)警機制還能為醫(yī)保管理部門提供基金運行的常規(guī)數(shù)據(jù)，從而為醫(yī)保政策的完善提供參考。

3.2.5 建立省級醫(yī)保調(diào)劑金制度。2009年起，三明、寧德、漳州、南平先后出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支情況，累計結(jié)余進一步減少，因此要逐步建立省級醫(yī)保調(diào)劑金制度，對因客觀原因?qū)е禄鸪鲭U的統(tǒng)籌地區(qū)給予一定的風(fēng)險調(diào)劑金補償。

3.3 結(jié)合實際，慎重出臺醫(yī)保政策

統(tǒng)籌基金的支出與政策的關(guān)聯(lián)度極大。對歷年全省統(tǒng)籌基金收支情況進行分析（見圖3），2008年統(tǒng)籌基金支出增長率達57.08%，較2007年的7.61%，高出49.47個百分點，有兩方面原因：一是關(guān)閉破產(chǎn)國有城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員納入職工醫(yī)保后，這些人員所產(chǎn)生大量醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付；二是在于門診特殊病種由統(tǒng)籌基金支付一定比例的費用。2009年統(tǒng)籌基金支出仍慣性增長了38.46%。2011年和2012年統(tǒng)籌基金支出增長率分別降至29.34%和16.11%，規(guī)范門診特殊病種，開展抗菌藥物專項整治活動是基金支出下降的重要因素。因此，基金平衡對于政策的敏感性不斷增加，出臺醫(yī)保政策應(yīng)更加慎重。

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