譚中和

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

當(dāng)前，社會各界圍繞如何有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的研究討論較多，從支付方式制度改革，到具體的結(jié)算辦法，以及監(jiān)督控制醫(yī)療服務(wù)行為和參保者的就醫(yī)行為等。而對如何籌集醫(yī)保費(fèi)用，健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制討論較少。控制支出固然重要，但增加基金收入才是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“收支平衡”的源和本。精確化管理則是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢磿r(shí)足額征繳的重要手段和途徑。

1 加強(qiáng)醫(yī)?；鹫骼U管理刻不容緩

按照我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在確定的費(fèi)率下，基金籌集的多少取決于繳費(fèi)人數(shù)和基數(shù)。從近幾年醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和地方調(diào)研發(fā)現(xiàn)，普遍存在“兩低”現(xiàn)象。

一是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)普遍偏低，且近幾年來持續(xù)下降。繳費(fèi)基數(shù)占社平工資比例從2008年的68%下降到2013年的65.75%（見表1）。

二是盡管參保人數(shù)持續(xù)增加，但繳費(fèi)人數(shù)偏低。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)由2008年的2.19億人，增長到2013年末的2.74億人，參保人數(shù)保持了持續(xù)增長，其中應(yīng)繳費(fèi)人數(shù)為2.05億人，但實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)僅占應(yīng)繳費(fèi)人數(shù)的82%。尤其值得注意的是，中斷繳費(fèi)現(xiàn)象突出。據(jù)人力資源和社會保障部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心《2013年社會保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析》披露，2013年全國中斷繳費(fèi)3604萬人，比2012年增長12.7%。據(jù)調(diào)查，大多數(shù)中斷了職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)的人員也同時(shí)中斷了職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)人員主要是企業(yè)破產(chǎn)關(guān)閉人員、與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的失業(yè)人員、以農(nóng)民工為主的流動(dòng)就業(yè)人員、收入較低的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員及長期欠費(fèi)的中小企業(yè)職工。主要原因是這些人收入普遍較低且不穩(wěn)定，隨著職工平均工資歷年不斷大幅增長，加上多數(shù)地區(qū)實(shí)行五險(xiǎn)捆綁一起繳費(fèi)，使得部分低收入者繳不起費(fèi)；部分人員認(rèn)識不足，認(rèn)為年輕身體好，醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)積極性不高；還有部分流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系難以接續(xù)而中斷繳費(fèi)。

另外，多年來全國參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)人員比參加養(yǎng)老保險(xiǎn)同口徑的人數(shù)少，2013年差距進(jìn)一步拉大到4599萬人(見表2)，也表明提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳水平還有很大空間。

整體看來，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入不容樂觀，不僅與多年來我國經(jīng)濟(jì)快速增長不匹配，更跟不上快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用和人口老齡化對基金需求不斷增長的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，人口老齡化將進(jìn)一步改變醫(yī)保在職撫養(yǎng)比。多數(shù)地區(qū)退休人員不繳納醫(yī)保費(fèi)，還需要從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)部分到個(gè)人賬戶，同時(shí)，退休人員的醫(yī)療費(fèi)用大約是在職人員的3-5倍。依法加強(qiáng)醫(yī)?；鹫骼U，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鹫骼U管理，關(guān)乎鞏固和發(fā)展全民醫(yī)保的大好局面，事關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。

表1 2008-2013年職工醫(yī)保人均繳費(fèi)基數(shù)情況（單位：元）

表2 2008-2013年全國參加企業(yè)養(yǎng)老和醫(yī)保的參保人數(shù)比較（單位：萬人）

2 “精確管理”是加強(qiáng)醫(yī)?；鹫魇盏谋赜芍?/h2>

什么是“精確管理”？“精”者，首先是指一種“精神”，其次是“細(xì)密”“專心”“完美”之意。“確”者乃“真實(shí)”和“堅(jiān)固”?！熬_管理”既體現(xiàn)了一種勤奮敬業(yè)、遵從事物發(fā)展規(guī)律，按客觀規(guī)律辦事的精神，也體現(xiàn)了精準(zhǔn)、細(xì)致和周密的管理過程，以及追求完美的管理結(jié)果。

首先, 精確管理要求克服醫(yī)保管理中的官僚作風(fēng)。目前，部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員以“管理者”和擁有社保管理“權(quán)力”自居，在費(fèi)用征繳等經(jīng)辦服務(wù)中對用人單位和參保者采用命令式、管制式做法，與“精確管理”所倡導(dǎo)的溝通式、協(xié)商式、治理型管理方式相背離。許多地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦流程按照方便經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的視角去設(shè)計(jì)，沒有從方便居民參保繳費(fèi)的角度去考慮。我國目前的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大多數(shù)為參公或事業(yè)單位，這往往導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在具有政治職能的政府部門周圍分享權(quán)力，盡管占據(jù)了具有服務(wù)職能的政府部門的位置，卻難以牢固樹立服務(wù)理念，甚至發(fā)生權(quán)力錯(cuò)位，將服務(wù)崗位看作官本位，論級說事，把職務(wù)當(dāng)做“權(quán)力”的象征，經(jīng)辦以官僚和衙門的組織形態(tài)和面目來面對公眾，致使一些地方的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“辦事拖拉，人浮于事，效率不高”現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的形象，影響了政府的公信力，不利于醫(yī)?；鸬膽?yīng)收盡收。

表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收體制上，有的地區(qū)是社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收，有的是地方稅務(wù)機(jī)構(gòu)征收，還有的地區(qū)部分險(xiǎn)種是社保部門征收，部分險(xiǎn)種由地方稅務(wù)部門征收，甚至對同一險(xiǎn)種的不同人群征收主體也不一致。如有的地區(qū)正規(guī)就業(yè)人員的醫(yī)保費(fèi)是地稅部門征收，個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保由社保機(jī)構(gòu)征收。在社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部，有的地區(qū)是“五險(xiǎn)合一”統(tǒng)一征收，有的是養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等分別由養(yǎng)老保險(xiǎn)管理局（或中心）和醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（或中心）征收。這種征收體制人為割裂了社會保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一經(jīng)辦，多數(shù)收、管不一致的地區(qū)都存在著實(shí)際收入賬戶和實(shí)際應(yīng)收賬戶不一致的現(xiàn)象，繳費(fèi)基數(shù)分別申報(bào)、征繳基數(shù)多頭核實(shí)，參保人逆向選擇低水平繳費(fèi)，甚至有的本該參加職工醫(yī)保而滑向居民醫(yī)保制度。個(gè)別地方還存在賬戶無法準(zhǔn)確劃分計(jì)入相應(yīng)個(gè)人或統(tǒng)籌賬戶情況。理論和實(shí)踐證明，分部門征收社保費(fèi)是最沒有效率的一種模式。應(yīng)盡快按照社保法的要求，實(shí)現(xiàn)社保費(fèi)的統(tǒng)一征收。

其次，精確管理要求做好社保經(jīng)辦的基礎(chǔ)性工作，其中夯實(shí)參保繳費(fèi)的基礎(chǔ)是關(guān)鍵。當(dāng)前，社保管理的基礎(chǔ)工作，應(yīng)當(dāng)在數(shù)據(jù)信息的完整性、準(zhǔn)確性和一致性上下功夫。完整性，要求參保單位和個(gè)人的基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)無遺漏、無重復(fù)，變更的信息要及時(shí)，并且信息在傳輸、共享和交換時(shí)不丟失、不走樣、不失真。準(zhǔn)確性，要求經(jīng)辦管理的各個(gè)環(huán)節(jié)在接受、傳送、加工和處理時(shí)的信息真實(shí)可靠、符合實(shí)際。一致性，則要求參保者的基本信息在不同險(xiǎn)種中的同一性，在不同數(shù)據(jù)庫中字段的長度、屬性和值的同一性，以及在變更信息過程中的多點(diǎn)、多庫的協(xié)同性。目前金保工程要求的“同人、同城、同庫”，就是一致性的具體體現(xiàn)。在有的地方，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的啟動(dòng)初期往往被作為政治任務(wù)而突擊辦理，造成從一開始的一些基礎(chǔ)工作欠扎實(shí)，存在參保者信息多頭管理、多點(diǎn)收集，同一人在不同險(xiǎn)種中的基礎(chǔ)信息不一致，計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫保存信息和基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)對不上等現(xiàn)象，造成應(yīng)參保人數(shù)不清、繳費(fèi)基數(shù)與參保者實(shí)際收入不符等，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)信息的日積月累成為“大數(shù)據(jù)”，清理的難度越來越大，造成漏保（應(yīng)保未保）、錯(cuò)保（冒名就醫(yī)等）、重復(fù)保（同一人在多地或多個(gè)制度參保）、繳費(fèi)中瞞報(bào)（繳費(fèi)基數(shù)）、少繳（低繳費(fèi)基數(shù)）等。應(yīng)對的主要措施，一是加快實(shí)施全民參保登記計(jì)劃，摸清參保底數(shù)，查清繳費(fèi)基數(shù)，為提升全民醫(yī)保質(zhì)量夯實(shí)基礎(chǔ)；二是依法擴(kuò)面征繳，嚴(yán)格按照社保法的要求，推動(dòng)全面持續(xù)參保和不間斷繳費(fèi)；三是提升經(jīng)辦能力、完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保繳費(fèi)提供方便快捷的手段。

第三，精確管理要求采用數(shù)理方法，實(shí)現(xiàn)定性定量的精確化。精確管理要求將數(shù)理方法全方位運(yùn)用到管理工作中，在注重定性管理的同時(shí)，更加注重定量控制。用具體、明確的量化標(biāo)準(zhǔn)、模型和算法，取代籠統(tǒng)、模糊的管理要求，改變傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式的管理模式，將量化滲透到管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，并以量化的數(shù)據(jù)作為提出問題的依據(jù)、分析判斷的基礎(chǔ)、考察評估的尺度，以實(shí)現(xiàn)對管理進(jìn)程進(jìn)行引導(dǎo)、調(diào)節(jié)、控制，從而便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)矯正管理行為。

具體到醫(yī)保征繳，一是要改變經(jīng)辦管理中以方便管理機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的社保費(fèi)征繳工作流程，逐步實(shí)現(xiàn)以服務(wù)對象為中心的管理服務(wù)業(yè)務(wù)模型，變集中式、大廳式、各環(huán)節(jié)獨(dú)立服務(wù)方式，為窗口式、一站式、全程一條龍辦理服務(wù)方式。繳費(fèi)環(huán)節(jié)可以完全由商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)承辦；二是全面引入精算技術(shù)，建立醫(yī)保基金收入、支出監(jiān)測、預(yù)測和預(yù)警系統(tǒng)，通過歷史的基金收支情況，判斷和分析當(dāng)前和未來一定時(shí)期基金的收入、支出情況及可能風(fēng)險(xiǎn)，提出防范基金風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案和措施；三是經(jīng)辦管理模式由層級管理，逐步向矩陣式、網(wǎng)格化管理模式轉(zhuǎn)變。層級管理的信息傳遞是單項(xiàng)的，而矩陣式、網(wǎng)格化的管理模式是多點(diǎn)并且相互融合貫通。矩陣式、網(wǎng)格化管理模式可使參保者在一定范圍內(nèi)在任何一點(diǎn)都可獲得社保服務(wù)的便利，從根本上解決異地就醫(yī)管理難和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難等方面的問題。

精確管理作為一種全新的管理理念，是信息時(shí)代的產(chǎn)物，是科學(xué)管理發(fā)展的高級階段。它以當(dāng)代高新技術(shù)特別是信息技術(shù)為平臺，將當(dāng)代自然科學(xué)、社會科學(xué)的最新發(fā)展成果充分運(yùn)用到管理服務(wù)實(shí)踐中去，使管理實(shí)效產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍。精確管理通過實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)采集和網(wǎng)狀的信息傳遞，徹底改變了數(shù)據(jù)的生成方式和以往的線性傳遞模式，提高了反應(yīng)速度，將過去難以實(shí)現(xiàn)的管理成為可能。當(dāng)前，社?？ǔ挚ㄈ藬?shù)超過6億多人，應(yīng)大力推進(jìn)政府、企業(yè)、個(gè)人信息的共享和交換，通過云計(jì)算、大數(shù)據(jù)，將企業(yè)經(jīng)營情況、納稅情況，個(gè)人收入情況，以及工商行政管理信息、公安人口和戶籍信息，以及勞動(dòng)合同簽訂等信息實(shí)現(xiàn)與社保信息的實(shí)時(shí)共享和交換，徹底搞清楚參保單位和個(gè)人的工資收入等，為做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)提供保證。參保單位和個(gè)人基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息資源的整合，有助于實(shí)現(xiàn)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理集約化和精確化。

[1] 人力資源和社會保障部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心：2013年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況分析.

[2]Michael K, Miller K W, Big data: New opportunities and new challenges, 2013.

[3]楊聰敏.論社會保障與經(jīng)濟(jì)增長—社會保障體系建設(shè)中的分配、消費(fèi)與經(jīng)濟(jì)增長的關(guān)系探討[J].浙江社會科學(xué),2009,156(8):60-66,127.

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